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Fisioterapia I (FYK544)
Universidad Central Bolivia
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El examen físico completo, desde el punto de vista didáctico y de regis- tro escrito, consta de tres partes:
1. Examen físico general. 2. Examen físico regional. 3. Examen físico por sistemas. En este capítulo explicaremos las técnicas del examen físico general, que a su vez se subdividen en la exploración de:
- Marcha, biotipo, actitud y facies. - Talla, peso y temperatura. - Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas). - Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo.
MARCHA, BIOTIPO, ACTITUD Y FACIES
Durante la inspección, desde el primer momento del encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicación, deben observarse es- tos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a con- clusiones.
MARCHA El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para evaluar los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar, además, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico. También debe precisar si existen movimientos anormales que puedan indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad, etc.), que serán estu- diados en la Sección de Propedéutica Clínica. Para un examen más específico pida a la persona que camine para detallar la función motora de movimientos groseros (marcha, postura, estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para caminar.
EXAMEN FÍSICO GENERAL.
SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
La marcha normal es suave, usualmente acompañada de balanceo simétrico de los brazos. Cuando el caminar es normal, el talón debe tocar gentilmente el suelo con la rodi- lla extendida. El paso debe entonces transferirse armóni- camente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo. Los movimientos al caminar deben ser coordinados.
BIOTIPO O HÁBITO EXTERNO
Pasemos ahora a estudiar, también por la inspección general, la conformación corporal del sujeto, su hábito externo, lo que nos lleva a confrontar el importante pro- blema de la constitución individual. En este momento solo haremos una breve alusión a esta trascendental cuestión a la que, por su importancia, consagraremos un estudio especial, en la Sección de Propedéutica Clínica. Si observamos con atención la conformación corporal o hábito externo de los distintos individuos, comprobare- mos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos presentan, por lo general, poca estatura, son más bien gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, muscula- tura bien desarrollada y extremidades relativamente pequeñas: son los brevilíneos, megalosplácnicos (del grie- go megas: grande; esplangkhnon: víscera), pícnicos (del griego pyknus: espeso, condensado) o hiperesténicos (del griego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3). Otros son, generalmente, más altos, delgados, de cuello y tórax alargados, ángulo costal epigástrico cerrado y agudo, mus- culatura pobre y extremidades largas: son los longilíneos, microsplácnicos o asténicos (del griego a: privativo; sthenos: fuerza) (fig. 3). Finalmente, los normolíneos, normosplácnicos o esténicos, constituyen el grupo intermedio con una con- formación corporal armónica (fig. 3).
Fig. 3 brevilÌneo. Fig. 3 normolÌneo.
Fig. 3 longilÌneo.
Tipología tan marcadamente diferente hace presumir, como confirmaremos después en el Capítulo 24 de la Sección II, una facilidad o predisposición distinta para contraer las enfermedades, así como una desigual resis- tencia frente a las mismas.
ACTITUD
La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que asume el individuo cuando está de pie o sentado y también, acostado. La actitud adoptada cuando la persona está acostada (llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de la normalidad y su importancia radica en las actitudes pato- lógicas que puede asumir un paciente encamado, por lo que su exploración será descrita en la Sección de Prope- déutica Clínica.
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
cho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras labiales. Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abrien- do totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansie- dad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota dis- gusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza. La expresión facial que recogemos en el registro escrito de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa, interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inex- presiva, etc., aunque es preferible su descripción objetiva, seguido del significado que a nuestro juicio denota. Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y tristeza se detectan no solo por la expresión facial, sino por la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el punto final de la inspiración. El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y enérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las esti- ra, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y habla con fuerza durante la espiración. La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso rápido, pero inseguro; la postura es rígida al sentarse, se frota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto más alto de la inspiración.
TALLA, PESO Y TEMPERATURA
El peso y la talla son las medidas antropométricas de ex- ploración obligada en el examen físico de toda persona. Ello forma parte de los parámetros necesarios para eva- luar el estado nutricional y metabólico del individuo. El equipamiento necesario para realizar estas medi- ciones consta de: una cinta métrica y una balanza o pesa, de preferencia con escala de barra, y que puede tener in- corporado o no un tallímetro.
TALLA
El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse una vez, pero es necesario explorarla periódicamente des- de el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su crecimiento, así como en las personas de la tercera edad, para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. La talla se usa, además, para estimar el peso ideal e inter- pretar otros datos o determinar otros valores como, por ejem- plo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal. Para tomarla, pídale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza. Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que
estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocando la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura en centímetros. Si la escala está en pulgadas llévelo a centí- metros multiplicando la cifra por 2,5. Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla es menos seguro que la cinta, pero más seguro que pregun- tarle a la persona cuánto mide. Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la talla en posición supina, con el cuerpo totalmente exten- dido, con una cinta métrica, desde los talones al extremo de la cabeza.
PESO El peso debe medirse y registrarse en todos los en- cuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un indicador importante de salud o enfermedad. A menudo, la dosificación de los medicamentos dependen del peso. Algunos autores aceptan como regla general para el cálculo del peso que normalmente debe corresponder a un individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a tantos kilogramos como centímetros sobran de 100 en la talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un mar- gen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose que el peso debe ser algo menor en la mujer. Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede ser pequeña, mediana y grande (tablas 3, 3 y 3).
Tabla 3 y talla normales. Edad: 6 meses a 20 ańos
Varones Hembras
(en años) Talla Peso Talla Peso (en cm) (en kg) (en cm) (en kg)
̋ 66 7,7 66 7, 1 74 9,5 76 9, 2 84 11,8 84 11, 3 92 14,0 92 13, 4 99 15,9 99 15, 5 107 17,2 104 16, 6 115 19,5 112 19, 7 120 22,6 120 21, 8 125 25,0 125 24, 9 129 27,7 129 27, 10 135 30,4 135 30, 11 139 34,0 139 33, 12 145 36,8 145 37, 13 150 40,9 152 42, 14 158 46,8 158 47, 15 162 50,8 160 50, 16 168 57,2 162 53, 17 170 60,4 162 55, 18 172 62,7 165 56, 19 175 62,7 165 57, 20 175 63,2 165 57,
Edad
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Para proceder al pesaje siga las orientaciones siguien- tes: 1. Obtenga el peso en una balanza, preferentemente de escala de brazo (las pesas de brazo son más seguras que las pesas de baño), con el individuo descalzo, con la menor ropa posible, después de evacuar la vejiga y si se puede, después de la defecación, pero nunca des- pués de comer. Existen pesas de cama para los pacientes inmóviles. 2. Registre el peso en kilogramos. Si la escala está en libras haga la conversión dividien- do estas por 2,2. Un peso mayor del 10 %, por encima o por debajo del peso ideal se asocia a disfunción nutricional. 3. Registre junto al peso actual , el peso habitual que re- fiere la persona y el peso ideal , de acuerdo con la talla. 4. Estandarice el proceder lo más posible. El pesaje seriado, tales como el diario, en los ingresos hospita- larios, debe obtenerse a la misma hora cada día y usan- do la misma cantidad de ropa.
MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la temperatura corporal palpando su piel con el dorso de la mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extre- midades. Pero la temperatura corporal se determina leyendo la medida registrada en un termómetro, que puede ser el clásico termómetro clínico de cristal, que contiene mer- curio (Hg) en su interior, un termómetro electrónico o utilizando un monitor asociado con un termostato de termodilución, tal como el que acompaña a un catéter implantado en la arteria pulmonar o a un catéter Foley. Los termómetros clínicos de cristal son llamados de máxima, porque cuando el mercurio asciende hasta la máxima temperatura marcada, permanece allí hasta que sea bajado mecánicamente. Los termómetros electrónicos son los más seguros y se prefieren a los de cristal, porque tienen menos posibi- lidad de contaminación cruzada, debido a la cubierta de- sechable que se utiliza en cada toma. Para una lectura confiable, estos instrumentos deben usarse y leerse correctamente. La escala de los termómetros es variable. La más uni- versalmente aceptada y que se usa en Cuba es la de Celsio o de grados centígrados (°C), en que el termómetro se divide en grados y décimas de estos. Ellos solamente es- tán marcados de 34-42 °C, que son los límites que las necesidades clínicas habituales requieren. En los países sajones se usa la escala de grados Fahrenheit (°F), que debe conocerse, pues en algunos casos de exploración de la temperatura en clínica (prueba de Tomkins o curva tér-
La arquitectura o complexión corporal se obtiene di- vidiendo la talla entre la circunferencia de la muñeca, también en centímetros. La circunferencia de la muñeca se mide colocando la cinta métrica alrededor de la muñeca, donde esta se une al proceso estiloideo.
Talla/Circunferencia muńeca ComplexiÛn Hombres Mujeres corporal > 10,4 > 11 Pequeńa 9,6-10,4 10,1-11 Mediana < 9,6 < 10,1 Grande
Tabla 3 Peso ideal para mujeres. Edad: 25 ańos y m·s
Talla (cm) Const it ución y peso (kg) (con zapat os) (usualment e vest idas)
Pequeña Mediana Grande
150 47,3-50,4 49,9-53,6 53,1-57, 152 47,7-51,3 50,8-54,4 54,0-58, 155 48,6-52,2 51,7-55,4 55,0-59, 158 49,9-53,6 53,1-56,8 56,3 61, 160 51,3-55,0 54,5-58,1 57,7-62, 162 52,7-56,8 56,3-60,0 59-64, 165 54,0-58,1 57,7-61,3 60,4-65, 168 55,9-59,9 59,1-63,8 62,7-68, 170 57,2-61,7 60,9-65,4 64,5-69, 172 58,6-63,2 62,2-66,7 65,8-71, 175 60,4-65,0 64,2-68,7 67,6-73, 178 61,7-66,7 65,8-70,3 69,1-75, 181 63,1-68,3 67,2-71,7 70,3-76, 183 64,2-69,5 68,7-74,1 72,7-79,
Tabla 3 Peso ideal para hombres. Edad: 25 ańos y m·s
Talla (cm) Const it ución y peso (kg) (con zapat os) (usualment e vest idos)
Pequeña Mediana Grande
158 52,7-56,8 56,3-60,4 59,5-64, 160 54,0-58,1 57,7-61,7 60,4-65, 162 55,4-60,0 59,0-63,7 62,2-67, 165 57,2-61,7 60,9-65,4 64,2-69, 168 58,6-63,1 62,2-66,7 65,8-71, 170 60,4 65,0 64,1-68,7 67,6-73, 172 61,7-66,7 65,8-70,9 69,9-75, 175 63,8-68,7 67,6-72,7 71,3-77, 178 65,4-70,4 69,5-74,5 73,2-79, 181 67,2-72,1 71,3-76,3 75,0-81, 183 69,0-74,5 73,7-78,6 76,8-84, 185 71,3-76,8 75,4-80,9 79,1-86, 188 74,1-79,5 77,7-53,6 81,3-89, 191 76,3-82,0 80,0-85,9 83,6-91,
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
la axila o superficie cutánea, cuando se han mantenido en ellas bolsas calientes o frías. La administración de oxígeno con máscara puede también afectar la confiabilidad de la lectura bucal, porque el oxígeno inhalado tiene un alto contenido en agua que puede en- friar la mucosa oral. Cuando existe un proceso febril que así lo requiera, la temperatura debe tomarse cada 4 h.
Para una medición confiable, el termómetro debe in- sertarse adecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiem- po requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempo óptimo de mantener los termómetros de cristal en su sitio es 8 min. Las lecturas del termómetro electrónico requieren mu- cho menos tiempo, a menudo solo 10 s. Los termómetros de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min.
1 el equipo: a)Use un termÛmetro rectal, de cristal o electrÛnico. Prepare el termÛmetro rectal utilizando el mismo proceder que para el termÛmetro oral. Si el termÛmetro es electrÛnico, recuerde que hay que insertarle una cubierta desechable, para mantenerlo asÈptico. b)Lubrique el termÛmetro con vaselina hidrosoluble antes de insertarlo. 2 el termÛmetro: a)Ponga al paciente de lado, con las rodillas ligeramente flexionadas. Exponga el ano separando los gl ̇teos. b)Inserte el termÛmetro 1,5-4 cm. Nunca fuerce la inserciÛn, porque puede provocarse una herida o una perfora- ciÛn. Tenga presente, adem·s, no insertarlo dentro de heces. c)Mantenga el termÛmetro de cristal por 3 min y el electrÛnico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. 3 el proceder: Seque el termÛmetro y siga el procedimiento usual para la lectura de la temperatura axilar.
Guía para la t oma rect al de la t emperat ura corporal
- Prepare el equipo: a) TermÛmetro de mercurio (Hg) o de cristal. Si el termÛmetro se guarda en una soluciÛn desinfectante, lÌmpielo con una tela, o enju·guelo con agua frÌa. SÈquelo desde el final del bulbo hasta el final de la parte roma rotando la tela para cubrir toda la superficie. Si la lectura en el termÛmetro es mayor de 35 ∞C, 95 ∞F, agÌtelo hacia abajo. Para ello sostenga el termÛmetro con su dedo Ìndice y del medio y agÌtelo balanceando la muńeca. Tenga cuidado de no romper el termÛmetro, agit·ndolo muy cerca de una superficie dura. (burÛ, mesa, camilla). b) TermÛmetro electrÛnico. DesconÈctelo de la unidad de carga de la baterÌa. Cubra el metal comprobador con una cubierta pl·stica desechable y colÛquelo firmemente dentro de la cubierta, hasta que esta caiga en su lugar.
- Insert e el t ermómet ro: a)Exponga la axila y sit ̇e la punta del termÛmetro en el hueco axilar. Doble el brazo cruzado sobre el pecho y mantÈngalo en su lugar. Los grandes vasos sanguÌneos de la zona reflejan el calor interior corporal. b)Mantenga en su lugar el termÛmetro de cristal, por 8-10 min y el electrÛnico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante, habitualmente hasta oÌr una seńal. Aunque el tiempo Ûptimo de permanencia del termÛmetro de cristal es de 8 min, a menudo el pico de tempe- ratura se registra despuÈs de 4-5 min.
- Lea el t ermómet ro: a) TermÛmetro de cristal. Retire el termÛmetro y limpie cualquier secreciÛn con una tela, desde el final hacia el bulbo. Sostenga el termÛmetro a nivel de los ojos y lea al final de la columna de mercurio. b) TermÛmetro electrÛnico. Retire el termÛmetro y observe la lectura digital que se muestra.
- Guarde el t ermómet ro: a) TermÛmetro de cristal. L·velo con agua jabonosa; entonces, sÈquelo y devuÈlvalo a la sustancia desinfectante o al estuche protector, despuÈs de bajarlo. b) TermÛmetro electrÛnico. QuÌtele la cubierta de pl·stico desechable y regrese la unidad del termÛmetro al cargador de baterÌa.
Guía para la medición axilar de la t emperat ura corporal
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
1 el equipo: a)Use un termÛmetro de cristal o electrÛnico y siga el mismo proceder de preparaciÛn del equipo que se harÌa para el termÛmetro en la toma axilar. Antes de la inserciÛn del termÛmetro de cristal deben removerse las soluciones de gusto desagradable. Limpie de ìlo limpio a lo sucioì para mantener la asepsia. El bulbo debe estar bien limpio, porque este ir· dentro de la boca. 2 el termÛmetro: a)PÌdale al examinado que abra la boca y coloque la punta del termÛmetro en la bolsa sublingual derecha o izquierda (a cualquier lado del frenillo) e instr ̇yalo para que lo mantenga debajo de la lengua. b)Mantenga el termÛmetro de cristal en su lugar por 5-10 min y el electrÛnico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. 3 el proceder: Seque el termÛmetro y siga el procedimiento usual para el termÛmetro usado en las tomas axilares.
Guía para la t oma bucal de la t emperat ura corporal
PIEL, MUCOSAS Y FANERA (PELO Y UÑAS)
Orientaciones generales
Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uñas utilizando como técnicas básicas la inspección y la pal- pación. Debe equiparse, además, de una cinta o regla métrica, para medir las lesiones de la piel, y de guantes para la palpación, si es necesario precaver el contacto con líqui- dos corporales. Inspeccione la piel y el pelo meticulosa- mente, a fondo, de la cabeza a los pies. La inspección general de los tegumentos, al igual que para la inspección de cualquier otro aspecto, debe ha- cerse en un local con temperatura adecuada (20-25 °C) y con suficiente iluminación difusa, natural o artificial de tipo natural, que permita evaluar fielmente los colo- res y asegure un examen efectivo y meticuloso. En cier- tos casos es útil también el examen a la luz incidente o tangente, porque se hacen así más aparentes ciertos de- talles. Los locales con temperatura inferior a la indicada dan lugar a la aparición de palidez, horripilación (erizamien- to), temblores, etc.; y aquellos con temperatura más ele- vada, a rubicundez, sudación, dilataciones venosas, etcé- tera. Los locales iluminados con luz artificial que no sea de tipo natural (bombillo incandescente, velas, etc.) deter- minan la aparición de coloridos inexistentes (amarillo, lívido, rojizo, según sea la luz) o pueden enmascarar los que realmente puedan existir. Todos estos hechos, dependientes de las inadecuadas condiciones en las que se realiza la inspección, nos pue- den inducir a errores; de aquí la advertencia de evitar todo descuido y de tomar en cuenta hasta los menores detalles.
Deben examinarse los tegumentos en toda su exten- sión, descubriendo y observando, parte por parte, la su- perficie corporal; tratando siempre de tener los cuidados y el tacto necesarios para no herir el pudor y la delicade- za del sujeto; porque el pudor y las maniobras torpes al- teran las condiciones físicas de la piel y predispone psí- quicamente al examinado en contra del médico o del examinador. Se complementa la inspección tegumentaria con el exa- men de la mucosa bucal y de las conjuntivas oculares. Si detecta anormalidades, compare siempre el lado de- recho e izquierdo del cuerpo. Por ejemplo, si el pie iz- quierdo parece frío y sudoroso, examine el derecho bus- cando signos similares. ¿Se evidencia una apariencia anormal en un lecho ungueal? ¿En todos los lechos ungueales? ¿Una erupción aparece en un brazo y no en el otro? Haga una evaluación posterior de las anormalidades detectadas entrevistándose con la persona y preguntando cuánto tiempo hace que aquellas están presentes; si hay molestia o dolor asociado; qué exacerba o mejora los ha- llazgos; y qué otra lesión o enfermedad puede estar involucrada.
PIEL Para un examen minucioso de la piel debemos des- nudar al enfermo, respetando, sin embargo, los manda- tos del pudor, como dijimos anteriormente, y evitando la iatrogenia, especialmente si se trata de una mujer, en la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor de- licadeza. Si no se cuenta con una bata de examen o re- conocimiento (bata hasta por encima de las rodillas, sin mangas, cerrada delante y abierta atrás, con tiras de tela para abrochar a nivel del cuello, espalda y cintura), la persona puede quedarse en ropa interior y taparse con una sábana, toalla o tela apropiada, que debe estar dis-
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
labios (tubo endotraqueal) y orejas (cánula de conexión de oxígeno). También examine la piel donde asientan espara- drapos o cintas y restringidores. Descubra además, las heridas para evaluar su curación y observe cualquier drenaje excesivo. Manténgalo como práctica, si ello no está contraindicado. En la Sección de Propedéutica Clínica se verán las le- siones primarias, secundarias y vasculares de la piel.
Palpación de la piel
La palpación de la piel debe ser superficial y ligera, o bien formando pequeños pliegues entre el pulgar y el ín- dice o demás dedos de la mano; de esta forma se estudian las siguientes cualidades.
Humedad
La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la humedad puede acumularse en los pliegues cutáneos. Se aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, si la persona está en un ambiente cálido, y durante el ejercicio o en su recuperación para enfriar el cuerpo. La ansiedad puede producir palmas húmedas y perspiración en las axilas, la frente y el cuero cabelludo. La sequedad, la sudación profusa (diaforesis) o el exceso o defecto de grasa pueden ser anormales, pero no siempre tiene una significación clínica. Precise si estas condiciones son generalizadas o están localizadas a de- terminadas áreas.
Temperatura
La piel normotérmica es tibia al tacto. Las temperatu- ras frías de la piel pueden ser también normales, si la frialdad se acompaña de una piel seca. El descenso de la temperatura se observa en la vasoconstricción, tanto fisiológica como durante el frío, como en condiciones patológicas, en la que la piel, por lo general, está húmeda, sudorosa. La inflamación aguda en cualquier zona de la piel se acompaña de aumento de temperatura local.
Textura y grosor
La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa. El grosor de la piel varía; la epidermis que cubre los párpados y las orejas puede ser de 1/20 cm de grosor, mientras que la epidermis de las plantas de los pies pue- de ser tan gruesa como de 1/2 cm. Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy friable y fácilmente se rompe su integridad, y que la piel muy rugosa puede ser normal.
Turgencia y movilidad
La piel normal tiene una turgencia elástica y rápida- mente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre
el pulgar y el índice. Cuando hay deshidratación celular la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su forma original. La movilidad de la piel está restringida en el edema y la esclerodermia.
El regist ro del examen de la piel Describa las características de todo examen de la piel (color y pigmentación, higiene y lesiones, humedad, tem- peratura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si exis- ten lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si tienen significado patológico, debe describirse: número, localización, forma, tamaño, color, consistencia, movili- dad y sensibilidad.
Ejemplo de registro de piel normal Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia (normotérmica), seca, sin pliegue cutáneo prolongado cuando se pellizca (normohídrica), lisa, de turgencia, elas- ticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones.
FANERA (PELO Y UÑAS) La fanera está representada por producciones tegumentarias que se conocen también como anejos de la piel: los pelos y las uñas. El estado de la fanera, particularmente de los pelos, tiene una gran importancia semiológica puesto que, en condiciones normales, ella refleja, en gran parte, la for- ma (en intensidad y ritmo) en que se cumplen las diver- sas etapas del desarrollo, que está regido por el funciona- miento del sistema endocrino. En estado patológico, sus alteraciones son síntomas que revelan las repercusiones que los procesos mórbidos tienen sobre el sistema neuroendocrino y sobre el trofismo en general.
Pelos Los pelos son producciones filiformes de la epidermis que no son similares en cuanto a su calidad y demás ca- racterísticas, sino que varían de acuerdo con la parte del organismo que recubren y, por ello, reciben distinta de- nominación: cabello, los del cuero cabelludo; cejas, los de las arcadas supraorbitarias; pestañas, los de los bordes de los párpados; barba, los de la cara; bigote, los del la- bio superior; pelos –propiamente dichos– los de las axilas, pubis y otras regiones del cuerpo (particularmente en el hombre); vellos, los pelos cortos, finos y claros de la cara y de algunas regiones del cuerpo de la mujer y del niño; y lanugo o pelusa, el pelo rudimentario, muy fino, muy corto y claro, que presenta el infante en la cara y en el cuerpo.
Examen del pelo Se explora por medio de la inspección y la palpación, tratando de establecer las variaciones, tanto en estado
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
normal como patológico, que puedan presentar sus ca- racterísticas que son:
1. Cantidad. 2. Distribución. 3. Implantación. 4. Calidad, que se traducen en: aspecto, color, largo, es- pesor, resistencia y estado trófico en general. Las características que acabamos de enumerar su- fren variaciones fisiológicas, de orden individual y ge- neral, que es menester conocer, porque ellas reflejan el estado normal de muchas condiciones biológicas, como la herencia, el desarrollo y el equilibrado fun- cionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condi- ciones están representadas por: edad y sexo, tipo cons- titucional y raza.
Edad y sexo
Los pelos constituyen caracteres morfológicos propios para cada época de la vida y para cada sexo. Sus caracte- rísticas nos revelan la forma en que se ha cumplido el desarrollo del individuo, si se ha realizado normalmente o si ha interferido algún factor constitucional o mórbido que lo haya modificado. En esto reside el valor de su conocimiento. Las características de los pelos en las diferentes etapas de la vida son las siguientes:
A. En la infancia y en la niñez.
En estas etapas, el desarrollo piloso lo constituye la tricogénesis primaria, representada en el momento del nacimiento por un escaso cabello, que es muy fino y ralo; por las cejas, que son rudimentarias y finas; por las pes- tañas, y por el lanugo o pelusa, que se encuentra en la cara, en el dorso y en la parte externa de los miembros superiores. A medida que el infante crece, el cabello aumenta en cantidad e igual ocurre con las cejas , aunque siguen sien- do muy finas, mientras el lanugo de la cara se pierde en gran parte y el del resto del cuerpo, especialmente el de los miembros, tiende a tomar características de vello.
B. En la pubertad.
En esta etapa se inicia la denominada tricogénesis se- cundaria o terminal, caracterizada por la aparición de pelos en regiones hasta entonces desprovistas de ellos y porque la calidad y la cantidad de los pelos que ya exis- tían, cambian fundamentalmente. Esta tricogénesis secun- daria se inicia con la aparición de ralos pelos en el pubis en el curso del primer semestre de la pubertad , es decir, a los doce años y medio en la niña y a los trece años y medio en el niño, como ha sido demostrado por el profe- sor Dr. José R. Jordán, en Cuba, en su investigación so-
bre crecimiento y desarrollo. En el segundo semestre es- tos pelos del pubis aumentan en número y tamaño, al mismo tiempo que en el varón se cumple el cambio de la voz. En el tercer y cuarto semestres , aparecen los pelos de las axilas y el bozo en el labio superior, en el varón. En el quinto semestre, en la niña, los pelos del pubis y de las axilas han adquirido ya características definitivas, en su calidad y cantidad, y en el varón, se ha completado la tricogénesis con el esbozo de bigote y de barba, de suerte que en los cinco semestres que dura –según investigacio- nes de Paul Godin– el proceso de la pubertad ( puber : pelos; pubere : cubrirse de pelos) han aparecido los pelos en las regiones que quedarán definitivamente cubiertas por ellos, y al mismo tiempo, el lanugo o pelusa de la infancia ha sido reemplazado por pelos en el hombre y por vellos en la mujer.
C. En la adultez. En esta etapa, la cantidad, la distribución y la calidad de los pelos configuran un carácter sexual secundario pro- pio para cada sexo, carácter que, como hemos visto, hace su aparición en la pubertad para quedar completo al en- trar la adultez, del siguiente modo: En el hombre, una característica genérica de los pelos es la de ser abundantes y fuertes. Los cabellos son abun- dantes, recios y se implantan, en los límites con la frente, dejando dos entradas en los ángulos superolaterales de la misma que, con la edad se profundizan un tanto en la región temporal, y que R. Stein considera una caracte- rística del sexo. En la cara, las cejas abundantes y grue- sas y la presencia de barba y bigote constituyen otra ca- racterística de virilidad. En el cuerpo, los pelos son más bien abundantes y algo recios y se distribuyen sobre los hombros, el dorso, el pecho –especialmente en derredor de las tetillas– y en el pubis, donde son abun- dantes, largos y se continúan con los de la región infra- umbilical, formando un ángulo que tiene su vértice en el ombligo, disposición esta que es propia del sexo mascu- lino (monte de Apolo) y, finalmente, en los miembros, donde son particularmente abundantes en los antebrazos y en las piernas. En la mujer, una característica genérica de los pelos es la de ser más bien ralos y finos. Los cabellos son, en comparación con los del hombre, finos, largos y menos abundantes, y se disponen sobre la frente for- mando una media luna abierta hacia abajo. Esta dispo- sición tiene el valor de ser una característica de la fe- minidad. En la cara, las cejas y las pestañas son finas, largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el labio superior solo existe un finísimo y escaso vello. En el cuerpo se encuentran vellos de características infantiles en la región externa de los muslos, particu-
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Son bien conocidas las variaciones fisiológicas de estas características ungulares debidas a la edad, al sexo y al tipo constitucional, para que insistamos en ellas; solo recordare- mos que las uñas de los individuos de constitución asténica (longilíneos), en particular los hipertiroideos, son de forma perfecta, brillantes, de buen crecimiento (unos 3 mm por mes) y resistentes; mientras que en los asténicos, en particu- lar en los hipotiroideos, las uñas son frágiles, delgadas, de crecimiento lento y de forma no muy perfecta.
Guía para el examen de las uñas Hallazgos normales 1. Forma y configuracion: a)Superficie dorsal ligeramente convexa. b)Espesor 0,3-0,65 mm. c)¡ngulo de la base de la uńa a la interfase piel- uńa: 160∞. 2. Color. Uniforme, excepto la diferencia entre la l ̇nula y el resto. Aparecen rosadas en individuos blancos y pueden ser azuladas en negros. 3. Tiempo de llenado capilar. Menor que 3 s. Apriete la uńa entre su pulgar y el Ìndice; cuando se suelta la presiÛn aparecer· blanquecina. Es el lapso de tiempo en que el lecho ungueal recobra su color de base. La uńa normal crece alrededor de 0,5 mm por sema- na; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia el·stica. La l ̇nula de color blanquecino, ocupa la quin- ta parte de su superficie.
Desviación de la normalidad
Platoniquia. Uña plana. Coiloniquia. Uña cóncava, en cuchara. Asociada a défi- cit de hierro. Uña en vidrio de reloj. Ángulo mayor que 160°. Asocia- da a hipoxia tisular crónica. Onicofagia. Se come las uñas. Onicorrexis. Uñas frágiles, partidas, con borde irregular. Onicomicosis. Lesiones blanquecinas irregulares, produ- cidas por hongos. Onichauxis. Hipertrofia de la uña. Líneas de Beau. Grietas transversas producidas por malnutrición por severa enfermedad.
Ejemplo de registro de la uña
Para el registro del examen de las uñas, debe proce- derse de forma similar a como hizo en el registro de los pelos, describiendo cada una de sus características.
Uñas : forma y configuración, color, lesiones. El tiempo de llenado capilar generalmente no forma parte del examen físico cotidiano en nuestro país y forma parte del examen del sistema cardiovascular, pero debe acostumbrarse a explorarlo en este momento, para evitar olvidos lamentables. El examen del tejido celular subcutáneo y su pa- nículo adiposo se estudiarán en la Sección II.
MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO GENERAL
1. Biotipo. Normolíneo, brevilíneo, longilíneo. 2. Facies. Inexpresiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, adolorida, etcétera. 3. Actitud o postura: a) De pie y sentada. Erecta, correcta. b) Acostada o en el lecho: Decúbito activo, no obliga- do (supino, prono, laterales). 4. Deambulación o marcha (fluidez y coordinación de los movimientos). Marcha fluida y coordinada. 5. Peso. 6. Talla. 7. Temperatura. 8. Piel. Color y pigmentación, humedad y turgencia, tem- peratura, elasticidad y grosor, movilidad, higiene y le- siones. (Si lesiones describir cantidad, localización, color, tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, mo- vilidad). 9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas). Pigmentación y lesiones. 10. Pelo. Color y pigmentación, distribución, cantidad, textura y grosor, implantación e higiene. 11. Uñas. Forma y configuración, color, tiempo de llena- do capilar. Lesiones. 12. Tejido celular subcutáneo (TCS). No infiltrado (pro- minencias óseas visibles, no huella o godet a la pre- sión). 13. Panículo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido.
Nota: En las historias clínicas de la atención secunda- ria se acostumbra poner peso, talla y temperatura, al final del examen físico general.
Exploracion fisica - fisio
Asignatura: Fisioterapia I (FYK544)
Universidad: Universidad Central Bolivia
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