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Salud Pública Salud Mental
Universidad Autónoma de Entre Ríos
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CONCEPTUALIZANDO LA SALUD MENTAL EN LAS PRÁCTICAS:
CONSIDERACIONES DESDE EL PENSAMIENTO DE LA MEDICINA
SOCIAL/SALUD COLECTIVA LATINOAMERICANAS
Alicia Stolkiner 1 , Sara Ardila Gómez 2
Vertex- Revista Argentina de Psiquiatría, 2012 ( en prensa)
RESUMEN
Este trabajo tiene como objetivo discutir las posibilidades de una definición de salud mental desde la perspectiva de la medicina social/salud colectiva latinoamericanas, señalándose algunas líneas de articulación entre dicho pensamiento y la salud mental. Para ello se realiza una historización de dicho movimiento y se analizan las facetas de su conceptualización del proceso salud-enfermedad-cuidado, enfatizando en ello la complejidad, la perspectiva de derechos y la referencia a la vida, en contraste con la tendencia a la objetivación/medicalización. Finalmente, se ligan estas conceptualizaciones con los debates actuales del campo de la Salud Mental.
PALABRAS CLAVE: “Salud”, “Salud mental”, “Salud Colectiva”, “Medicina Social”.
CONCEPTUALIZING MENTAL HEALTH INTO PRACTICE: CONSIDERATIONS
FROM THE LATIN AMERICAN SOCIAL MEDICINE/COLLECTIVE HEALTH
PERCEPCTIVE
1 Lic. en Psicología (Universidad Nacional de Córdoba). Diplomada en Salud Pública (Universidad de Buenos Aires). Profesora Titular Cátedra II Salud Pública/Salud Mental, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Profesora de la Maestría y el Doctorado en Salud Mental Comunitaria, Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lanús. Asesora del Centro de Asistencia de Víctimas de Violaciones de Derechos Humanos “Dr. Fernando Ulloa”, Secretaría de Derechos Humanos, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación. E-mail: astolkiner@gmail 2 Psicóloga (Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá). Magister en Psicología Social Comunitaria (Universidad de Buenos Aires). Doctoranda en Salud Mental Comunitaria (Universidad Nacional de Lanús). Becaria CONICET (2011-2013). Docente Cátedra II Salud Pública/Salud Mental, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. E-mail: saraardi@gmail
ABSTRACT
The aim of this work is to discuss about the possibilities of a mental health definition from the perspective of the Latin American social medicine/collective health movement. Some relations between that movement and the mental health are pointed out. A historical analysis of that movement is presented. The conceptualizations of the health-sickness-care process are considered, emphasizing the complexity, rights perspective and the reference to life, in contrast with the objetivation/medicalization trend. Finally, these ideas are linked with the current debates on the Mental Health field.
KEY WORDS: “Health”, “Mental Health”, “Collective Health”, “Social Medicine”
INTRODUCCIÓN
“La principal consecuencia del modelo propuesto es que nos pone de nuevo ante una tarea muy difícil pero posible... La de investigar en la realidad concreta qué es la salud. Descubrirla en cada caso, allí donde se la ha perdido y aparece como problema. Conocerla por referencia a la índole peculiar de los niveles de los procesos reproductivos que están en juego y buscar su síntesis mediante recursos conceptuales adecuados” Juan Samaja (2004) (1)
Comenzamos este escrito con el epígrafe de Juan Samaja porque refleja adecuadamente su objetivo. Es decir, que no intentaremos arribar o proponer una
historia de las ideas no es necesariamente congruente con la historia de las ciencias. Pero como los científicos desarrollan su vida de hombres en un medio ambiente y en un entorno no exclusivamente de científicos, la historia de las ciencias no puede dejar de lado la historia de las ideas. Aplicando a una tesis su propia conclusión podríamos decir que las deformaciones que ella experimenta en el medio ambiente cultural pueden relevar su significado esencial” (el resaltado es nuestro). El mismo autor (6) se encarga de recordarnos que la salud es básicamente un concepto vulgar: “Hagamos más drástico el enunciado kantiano: no hay ciencia de la salud. Salud no es un concepto científico, es un concepto vulgar. Lo que no quiere decir trivial, sino simplemente al alcance de todos” (pág. 52). Este autor termina afirmando que la salud “es también la vida en la discreción de las relaciones sociales” (pág. 61).
RAÍCES: PENSAMIENTO Y ACCIÓN – LA MEDICINA SOCIAL Y LA SALUD
COLECTIVA EN AMÉRICA LATINA
“Es a través de lo colectivo, de lo público, la forma como se transforma y se “cientifiza” el pensamiento sobre la sociedad y sus espacios, entre ellos el de salud” Mario Testa (1997, pág 33) (7)
Habiendo afirmado que no es posible separar el pensamiento de las condiciones de su producción y que, dentro de ello, no es dado escindirlo de sujetos y movimientos o fuerzas sociales, haremos una breve introducción al recorrido del pensamiento médico-social/salud colectiva latinoamericanos, cuyas conceptualizaciones de salud y prácticas abordaremos.
Esta corriente ha adquirido formas institucionales diversas, ha sido sustento de la implementación de políticas (el caso de Brasil es un ejemplo) y ha funcionado como una red informal de personas, núcleos académicos y movimientos. Sus límites y fronteras no son nítidos, salvo en algunos postulados centrales. Desarrollada desde los 70, ha tenido también cambios y transformaciones conceptuales. Se constituyó
en el tumultuoso período que va desde la crisis global de esa época hasta la actual. Se fue generando en el transcurso de una transformación global de la economía y la geopolítica mundial durante la cual se sucedieron en América Latina dictaduras militares, movimientos de resistencia, una “década perdida” en el desarrollo (los 80), las reformas neoliberales con las crisis del endeudamiento, la emergencia de nuevos movimientos sociales y la aparición de un reordenamiento regional junto con gobiernos de postulados neokeynesianos de diversa índole. Coincidió, a nivel mundial, con la crisis de eficacia de la Salud Pública tradicional por su imposibilidad de dar respuesta a los problemas que se generaban en los colectivos humanos, con la mercantilización extrema de la salud tanto por la apropiación con fines financieros privados de los fondos sociales destinados a ella como por el desarrollo fenomenal de las industria químico farmacéutica y de aparatología médica, y con el avance y reformulación de la medicalización de la vida.
Resulta necesario señalar que no estamos hablando de una “escuela” de tipo académico sino de una corriente con diferencias y tendencias internas en proceso constante de construcción conceptual y práctica. Su configuración ha sido atravesada por tendencias contemporáneas en la producción de pensamiento como los marxismos de la época 3 , la revisión de los principios de la modernidad y el debate sobre los posmodernismos, la crisis del paradigma científico objetivista, el pos-estructuralismo, el “giro hermenéutico” de las ciencias sociales, la semiótica, las diversas teorizaciones de la complejidad, y el debate sobre la cuestión del sujeto, por citar algunas. En los últimos tiempos incorpora categorías propias de la tradición cultural precolombina como el concepto de “buen vivir” o el de “derechos de la naturaleza”. También es un aspecto poco conceptualizado la aparición en sus discursos de la categoría “vida”, en lo que podríamos denominar un “neo-vitalismo” desprendido de su raíz idealista.
Las distintas herramientas teóricas han confluido con una interlocución crítica constante con los discursos y propuestas de algunos organismos internacionales, tal el caso de la OMS/OPS en las propuestas de Atención Primaria de la Salud,
3 En los 80 Jaime Breilh (8) señalaba la existencia en el pensamiento médico-social latinoamericano de diversas corrientes marxistas: “objetivo-económica”, “humanista”, “filosofía de la praxis” y “epistemológica-althusseriana. El uso del término “los marxismos” se justifica más aún por la proliferación de corrientes dentro de este pensamiento al final del siglo XX (9).
internacionales (OPS, Fundación Milbank, entre otros) confluyó con un período de crisis, movilización social y movimientos revolucionarios, generándose las condiciones para una crítica cultural a los paradigmas hegemónicos, que incluyó una revisión de las ciencias sociales utilizadas por la Salud Pública y el Preventivismo, de orientación fundamentalmente positivista o estructural funcionalista (10). Estas fueron consideradas insuficientes para dar cuenta de la problemática de América Latina, en donde se habían profundizado las brechas de inequidad durante ese modelo de crecimiento. En tal escenario se produjo la ruptura y diferenciación de la Medicina Social con respecto a la Salud Pública y la Medicina Preventiva.
Esta ruptura no se dirigía a generar un nuevo campo disciplinario, sino a establecer un núcleo de principios sobre los cuales podría elaborarse un cuerpo o marco teórico central con aportes de distintos campos disciplinarios. Para nominarlo se volvió sobre Guérin y Virchow rescatando, con nuevos sentidos, el término “medicina social”. En el documento base de la reunión fundacional de Cuenca en 1972 ya se planteaba la necesidad de relacionar el concepto de salud con los modos de producción y las formaciones socioeconómicas, así como la relación entre la conceptualización de salud y la organización de las acciones en salud ( 12 ).
Esta corriente reformuló el enfoque teórico-metodológico de los colectivos que estudia. A diferencia de la Salud Pública que construye la población a partir de la suma de características de individuos, la Medicina Social considera a la población y a las instituciones sociales como totalidades cuyas características trascienden las de los individuos que las componen. Por lo tanto, define los problemas y desarrolla sus investigaciones a través de unidades de análisis sociales e individuales, pero con un encuadre teórico-metodológico colectivo. ( 13 )
Diversos núcleos académicos y de investigación surgidos entre finales de los 60 y principios de los 70, comenzaron a constituir nodos de desarrollo y expansión de la idea. La búsqueda de teoría para construir las categorías de análisis social y la crítica a los modelos positivistas y estructural-funcionalistas, junto con las tendencias políticas radicales de la época, favorecieron que el marxismo, en sus distintas vertientes, fuera un referente en la construcción conceptual de ese período. Las categorías proceso de producción y reproducción social y clase social fueron herramientas centrales de sus postulados e investigaciones.
En Brasil este movimiento abonó el desarrollo singular del movimiento de Salud Colectiva que comenzó en la resistencia a la dictadura militar y culminó con la reforma sanitaria y la creación del Sistema Único de Salud, ya en democracia (14). Excede los límites de este trabajo exponer la riqueza y complejidad de articulación entre movimiento político, producción académica, movimiento social y generación de pensamiento, que es la matriz de la Salud Colectiva (14, 15); así como sus relaciones con la Medicina Social Latinoamericana, algunos de cuyos protagonistas lo son simultáneamente de ambos espacios, al extremo de indiferenciarlos, lo que permite nombrarlos conjuntamente. También resulta escaso el espacio para mostrar la asimilación de algunos autores europeos, como Michel Foucault 4 y Giovani Berlinger, entre otros.
Durante los 90, con el advenimiento de las reformas neoliberales, esta corriente de pensamiento se centró en su análisis crítico y en la generación de propuestas que revirtieran el proceso de mercantilización de la salud y la profundización de la inequidad. Se incorporaron también aportes de los debates de las ciencias sociales del período y de nuevos actores sociales (un ejemplo sería el “trasvasamiento” de producciones y discursos con el Foro Social Mundial). Los derechos de ciudadanía, la cuestión del Estado y políticas sociales, las categorías de género o de pertenencia cultural-étnica, las problemáticas de la subjetividad, los debates sobre crisis y nuevos paradigmas en el campo del conocimiento científico, así como nuevos objetos complejos como la violencia, se incorporaron a los discursos y estudios del campo.
Los enlaces de estas corrientes con la salud mental fueron múltiples. De hecho, la tendencia ha sido a la configuración de discursos compartidos y prácticas integradoras. (16, 17)
Si algo caracteriza la producción del pensamiento médico-social/salud colectiva latinoamericanos es la confluencia entre densidad teórica y eficacia pragmática, la articulación entre producción académica rigurosa, práctica política y herramientas de gestión. La raíz de su pensamiento está en esta particular configuración del campo.
4 M. Foucault dictó en Río de Janeiro en 1973 un ciclo de conferencias reunidas bajo el título “La Verdad y Las Formas Jurídicas” y su pensamiento fue rápidamente incorporado en la amalgama del período.
Mario Testa (1990) (19)
En su creación, durante la posguerra, la Organización Mundial de la Salud definió la salud como “Estado de completo bienestar físico, psíquico y social, y no sólo ausencia de enfermedad”. Se trataba de un enunciado de principios y político destinado a ligar la salud a la responsabilidad de los Estados que, mancomunadamente, debían promover su desarrollo. Pese a la necesaria lectura crítica que requiere, merece el reconocimiento de haber planteado una definición “positiva” (en el sentido matemático del término) de la salud que no la equiparaba a la simple negatividad de la enfermedad, haber señalado que en ella intervenían componentes “sociales” y “psíquicos”, y haber abierto las puertas a que, en 1978, la Declaración de Alma-Ata la completara al considerarla un derecho humano fundamental, que requiere de la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de salud. (20)
No obstante, fue tomada como definición teórica y consensual, mientras -por otro lado- las prácticas de atención a la enfermedad se establecían como lo que Eduardo Menéndez, autor del campo médico social/salud colectiva, denominaría “Modelo Médico Hegemónico” y posteriormente “bio-medicina” (21). Entre los 40 y los 50 la medicina científica occidental había demostrado su capacidad curativa al enfrentar con éxito las enfermedades infecciosas con antibióticos, quimioterapias y vacunas, generando así una “eficacia simbólica” (22) soporte representacional de su hegemonía.
Este modelo tendría como características estructurales el biologismo, la concepción evolucionista-positivista y la ahistoricidad, asocialidad e individualismo de su delimitación de objeto, centrada en la enfermedad. También eran sus características la mercantilización, su adhesión a la racionalidad científica como criterio de exclusión de otras prácticas, la medicalización progresiva de crecientes esferas de la vida cotidiana y la relación asimétrica de poder entre sus actores (profesional- paciente, tecnócrata salubrista-población) (23).
Este es el modelo que comienza a ser cuestionado en la década del 60 ante la “crisis de la medicina” 5 , cuyas raíces se ligan con los orígenes mismos de la medicina moderna, pero que se evidenció ya en la segunda mitad del siglo XX por la manifestación de dos fenómenos contradictorios: el avance tecnológico en la lucha contra las enfermedades y el estancamiento simultáneo de sus beneficios posibles en las poblaciones. (24). A nivel de la Salud Pública se la suele mencionar como la “triple crisis del modelo”: crisis de costo, de eficacia y de accesibilidad (22). Su “eficacia simbólica” comenzó a fisurarse ante el reconocimiento de los efectos iatrogénicos o los daños que acompañaban el progreso de las ciencias médicas, a lo que habría que agregar una crisis de legitimidad porque desde la perspectiva de los sujetos, los servicios de salud, públicos o privados, con raras excepciones, resultaban adecuados para resolver los problemas de salud tanto en el plano singular como en el colectivo (25).
Probablemente esta crisis fuera el correlato en el campo de la medicina del resquebrajamiento de la confianza en la ciencia y en el progreso indefinido basado en ella, puntales del pensamiento occidental moderno, como parte de la crisis de la modernidad occidental. Agregaremos que la modernidad occidental habría adquirido formas particulares en América Latina no homologables a la de los “países centrales”.
Desde sus inicios, el pensamiento médico-social/salud colectiva latinoamericano problematizó la concepción de salud (y por ende de enfermedad) inherente a las prácticas hegemónicas. Comenzó cuestionando las categorías sociales utilizadas hasta el momento para incorporar “lo social” y, simultáneamente dejó de considerar la salud-enfermedad como estados antagónicos, para poner en el centro de la conceptualización el proceso de producción-reproducción social como matriz del fenómeno, también dinámico y procesual, de la salud-enfermedad. Al respecto afirmaba Cristina Laurell (26): “lo específicamente nuevo que ha surgido de la problematización de la salud-enfermedad en cuanto proceso social, es plantear el nexo bio-psíquico como la expresión concreta de la corporeidad humana del proceso histórico en un momento determinado”. De esta manera, también se rompía con la
5 La obra del teórico austríaco Ivan Ilich “La Némesis Médica” a mediados de los 70 muestra la crítica más radical, la de la “anti-medicina”, proponiendo prácticamente el desmantelamiento de sus formas instituidas. Con él polemiza Foucault en el texto citado.
abordaje interdisciplinario de sistemas complejos de Rolando García o la teoría de la complejidad de Edgar Morin, además de autores de las “ciencias duras”.
En este campo de producción de pensamiento se ha renunciado a los modelos mecanicistas, a la idea de salud como “normalidad”, se ha tratado de separar las connotaciones morales que acompañan los procesos mórbidos como parte de la función reguladora social de la medicina, e inclusive se ha definido la enfermedad como “crisis y oportunidad” (27); no obstante, salvo de manera heurística, no se arriba a una definición estática del objeto “salud”. Según Almeida Filho y Silva Paim (28) este “intrigante punto ciego, objeto-modelo potencial de una nueva definición de la salud en sociedades concretas” es el desafío más crucial de las bases epistemológicas del pensamiento médico social/salud colectiva. Probablemente porque, una vez embarcada en el salto epistemológico, esta corriente definitivamente problematiza -de allí la cita de Mario Testa (19) que colocamos en el epígrafe- la función y lugar de los conceptos en la producción de conocimiento y saber.
Quizás debiéramos retomar la afirmación de G. Canguilhem (6) citada con anterioridad de que “salud es un concepto vulgar” para relacionarla con la articulación entre ciencia y “sentido común” que plantea Boaventura de Sousa Santos (29) desde una perspectiva emancipatoria.
Hemos desarrollado someramente las tendencias que circunscriben la posibilidad/imposibilidad de definir salud desde esta perspectiva. A los fines de arribar a sus entrecruzamientos con salud mental nos interesa remarcar dos aspectos que aparecen permanentemente en las conceptualizaciones de esta corriente: la incorporación de los derechos como parte inherente no sólo de los principios sino de las propuestas políticas y técnicas, y la referencia a la vida.
LA SALUD COMO VALOR SOCIAL, EL ENFOQUE DE DERECHOS
....”Al respecto recordemos el problema que se planteó el positivismo: ¿cuál es el lugar de los valores en el mundo de los hechos? El mundo es un mundo de hechos. ¿Cómo surgen los valores? Putnam da vuelta el problema
y pregunta: ¿Cuál es el lugar de los hechos en un mundo de valores? Porque el mundo en el cual actuamos es un mundo de valores. Rolando García (2006) ( 30 )
Como muestra de que una definición lejos de reducirse a un debate intelectual, contiene indeclinables consecuencias políticas, los países que no adhirieron al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Culturales y Sociales (PIDESC) que enunció la ONU en 1966 (uno de ellos fue los EE.), se fundamentaron, en relación a la salud, en la inexistencia de una definición operacional de ella que permitiera medir o ponderar su estado en un individuo o comunidad a fin de establecer a qué tienen derecho los ciudadanos (31, el resaltado es nuestro).
Trataremos de desarrollar que, desde la corriente médico social/salud colectiva, la idea de “derecho a la salud” se comprende en el marco de una integralidad de derechos y una conceptualización procesual de la salud-enfermedad-cuidado. Así, el derecho a la salud, que siempre fue uno de sus postulados centrales, se incorpora en un marco en el que “la salud tiene afinidad con la tranquilidad de la vida cotidiana, producto de la garantía efectiva de los principales derechos, en especial del derecho a la vida, y con tener satisfechas necesidades fundamentales mediante el acceso a las oportunidades y servicios socialmente construidos” (32).
El debate sobre derechos de ciudadanía y sus formas de concreción fue intrínseco a la producción del pensamiento médico-social/salud colectiva y conllevó una profundización teórica sobre el Estado, que adquirió particular relevancia en el período de reformas neoliberales, cuya implementación requería un desmantelamiento de los derechos sociales generados durante los Estados de Bienestar.
El pensamiento médico social/ salud colectiva en sus prácticas, sostuvo permanentemente la defensa de la salud como área que debía preservarse de su sometimiento a las leyes de mercado, analizando las formas en que el proceso de mercantilización antagonizaba con la vigencia de derechos sociales universales durante la implementación de las políticas fundadas en el pensamiento neoclásico
generó por su propia necesidad las “excepciones”. Formaba parte de las ideas de aquellos que constituyeron el mundo moderno y conllevaba la posibilidad de la exclusión de algunas “formas humanas”, a pesar del discurso de la universalidad. Quedaron así exceptuados los “distintos” que no respondían al modelo de occidental, varón, adulto y burgués-propietario que gestó la idea (35). Agregaríamos, adelantando al punto de la salud mental, que los “locos”, privados de la razón necesaria para el ejercicio de la libertad fueron parte de las excepciones, junto con las mujeres, los niños, los pueblos colonizados, los asistidos por la lógica filantrópica y los diversos en general.
Pero el constructo “derechos humanos” tuvo en su desarrollo otras derivaciones, vinculadas a las transformaciones sociales de los well-fare y, básicamente, a la forma en que le imprimieron nuevos actores con prácticas tendientes a incorporar a los originalmente excluidos y a modificar las definiciones subyacentes de sujeto (36).
Si bien es discutible la idea de “generaciones de derechos”, hay un cierto consenso en considerar los derechos “económicos, sociales y culturales” como una segunda generación, producida básicamente en el marco del conflicto entre capital y trabajo, y en agregar una tercera generación de derechos “colectivos y difusos” entre los que figuran, inclusive, los de las generaciones futuras a recibir un ambiente habitable. En estos dos últimos su sujeto ya no es el individuo sino los colectivos humanos. Hablar hoy de derechos humanos trasciende su manifestación como orden jurídico, para ubicarlos en el lugar de una “idea-fuerza” (35) capaz de convocar la potencia de actores o agentes en el devenir social.
Finalmente, resulta necesario señalar que un debate inclusivo sobre los derechos humanos debería sostenerse en diálogos necesarios entre distintas culturas a fin de no transformar sus enunciados en una “universalización” cultural occidental dominante (37). De hecho, en América Latina una conceptualización de los pueblos originarios se incorporó como enunciado en las constituciones de dos países, Bolivia y Ecuador. Se trata del “buen vivir” (“Sumak Kawsay”) que implica la armonía en el proceso de configuración social entre los humanos entre sí y con la naturaleza, se trata de un concepto irreductible a los logros o acumulaciones individuales y antagónico con la lógica moderna de dominio de la naturaleza como recurso.
Todos estos enunciados de derechos han sido objeto desde el último cuarto del siglo XX, de sucesivos acuerdos y declaraciones internacionales, y a la vez han sido violados de manera masiva. Podríamos afirmar que en ello se manifiesta de manera concreta el antagonismo central de nuestra época entre objetivación y subjetivación (38), producido en un movimiento en el que prácticamente todos los componentes indispensables para la vida, la naturaleza y los seres humanos vivos inclusive, adquieren “condición mercantil” (39), siendo subordinados a la lógica de la acumulación.
En este marco general se encuadra el debate sobre el derecho a la salud. En relación al mismo existen distintas posiciones en las que subyacen postulados filosóficos y propuestas diversas.
Desde una posición liberal extrema, que coincide con una definición biologista e individual de la salud-enfermedad, se alega que tal derecho no es posible porque dependería básicamente de la “lotería natural” y por ende no generaría ninguna obligación contractual social. También hay quienes plantean que en el “derecho a la atención en salud” se debería garantizar un mínimo para el conjunto y dejar librado a la posibilidad de proveerse en el mercado el resto de las posibilidades de atención. En el pensamiento médico social/salud colectiva, el reconocimiento del derecho a la salud se basa en una concepción compleja del proceso de salud-enfermedad- cuidado y requiere de una política de integralidad de derechos, en la que se fundamentan sistemas de acceso universal. En su crítica a la distinción entre “servicios esenciales” -garantizados por el Estado- y “discrecionales” -que cada individuo o grupo familiar debía proveerse en el mercado según sus posibilidades- en los que se dividían las prestaciones en la propuesta del Banco Mundial, Cristina Laurell (33) afirmaba: “las libertades y derechos de los ciudadanos, principios fundantes de las sociedades modernas, tienen carácter público con independencia de que se ejerzan o gocen individualmente, porque representan valores éticos compartidos y prioridades sociales democráticamente fijadas (...) Dado que la salud concierne directamente la preservación de la vida y el desarrollo de capacidades humanas se puede además sostener que es una necesidad humana básica en sentido estricto. Por ello, todo ser humano debería tener derecho a la satisfacción óptima de esta necesidad; derecho que sólo puede ser garantizado mediante la
que consiste en hacer surgir en el seno mismo del pueblo una población, es decir, en transformar un cuerpo esencialmente político en un cuerpo esencialmente biológico” (42). La biopolítica es simultáneamente un dispositivo configurador de lo social, de los cuerpos y de la subjetividad (43).
La medicalización, como concreción de la biopolítica en el campo de la Salud, es la tendencia creciente a subordinar al discurso y la normatividad médico científica o disciplinaria todas las esferas de la vida. Este hecho se refuerza por el proceso de mercantilización que, cierra un circuito virtuoso al colocar la vida como objeto mercantil (44). Debido a ello, la construcción social de los problemas de salud está siendo reemplazada por la construcción corporativa de la enfermedad, lo que algunos autores denominan creación de enfermedades o “ disease mongering ” un proceso complejo que incluye desde generación de lenguajes hasta estrategias de mercado (45). A su vez la salud se transforma en un imperativo, una nueva “moral de lo cotidiano” que pasa por el control del cuerpo y de los hábitos, proponiéndose como la “utopía de la época” (46).
El desarrollo de las ciencias, entre ellas la genética y la biología molecular, es utilizado para la construcción de discursos neo-biologista que, una vez más, tienden a reducir la enfermedad a la unicausalidad o priorizan arbitrariamente una causa específica. Se trata de discursos que forman parte de prácticas concretas ligadas a las necesidades de expansión de mercados y al cuidado de la rentabilidad del aseguramiento en salud, entre otros fenómenos.
Destacaremos entre ellos dos tendencias, que interesan a los fines de la salud mental: el enunciado “enfermedad genética” y la creación de una nueva categoría de enfermos: los “pre-sintomáticos”.
En el caso de las “enfermedades genéticas” se comienza por reducir la complejidad a la unicausalidad y se finaliza reificando la enfermedad misma -a partir de su riesgo estadístico genético-, pese a la ausencia de todo síntoma evidente. La genética así es seleccionada como la causa primordial, desdibujando todos los factores que confluyen con ella. Señalaremos que la “enfermedad genética” es factible de quedar fuera de los seguros privados de salud por “pre-existencia” y favorece los procesos de “selección adversa”.
En las “pre-sintomáticas” no se aspira al diagnóstico temprano de una enfermedad existente (la prevención secundaria de mediados del siglo XX), sino que se propone una terapéutica actual para una enfermedad que el sujeto “ podría llegar a tener ” o “corre riesgo de padecer” (46). El caso más discutido en salud mental es la aparición en el próximo DSM V (Manual Diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos en su quinta edición) del “síndrome de riesgo de psicosis” cuya vaguedad no obstaculizaría que se medique con antipsicóticos a una gama importante de personas, especialmente jóvenes, sin ponderar su eficacia real o los riesgos que los efectos de tales fármacos conllevan.
Finalmente los procesos inherentes a la vida misma -malestares, padecimientos, singularidades que escapan de las normas, etc.- son nominados como enfermedades y frecuentemente sometidos a “cura” farmacológica. Otro ejemplo del DSM V es la medicalización del duelo normal que habilita a prescribir psicofármacos ante manifestaciones de dolor que persisten más de 30 días después de la pérdida, por ejemplo, de un ser querido.
En oposición a esto, el pensamiento médico social/salud colectiva pone en escena la vida y la subjetividad en el sentido social y singular, tal como hemos tratado de mostrar en los puntos anteriores. Además de ello, una de sus herramientas para deconstruir estos discursos es la crítica al concepto de “riesgo” tal como el mismo aparece en la Epidemiología Clásica, que construye sujetos y poblaciones “abstractas” y ontologiza los cuadros patológicos. (47)
Los postulados sobre salud-enfermedad-cuidado de la corriente médico social/salud colectiva llevan indefectiblemente a desplazar el eje de las prácticas de la enfermedad al sujeto y a cuestionar la práctica médica centrada en las patologías individuales. Se propone, entonces, una práctica integral que incorpora la dimensión subjetiva, histórica y social tanto en el abordaje de poblaciones como de sujetos singulares. Práctica que se desplaza de la “ontología de la enfermedad” al sujeto, produciendo una “clínica ampliada” que requiere de nuevos modos de gestión del trabajo en salud: horizontalización y articulación entre especialización e interdisciplinareidad (48).
La medicalización de la vida tiene particular desarrollo en el campo de la Salud Mental, debido a sus configuraciones específicas.
Stolkiner ardila-gomez - conceptualizando la salud mental en las practicas
Asignatura: Salud Pública Salud Mental
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