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Tumores-odontogenicos
Patologia Clinica
Universidad Autónoma de Campeche
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. PROVINCIA MAYABEQUE. HOSPITAL GENERAL DOCENTE “ALEIDA FERNÁNDEZ CHARDIET”.
TUMORES ODONTOGÉNICOS.
Autores:
MCs.Dr Lázaro Rodríguez Calzadilla. Especialista de Primero y Segundo Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar e Investigador Agregado. Hospital General Docente “Aleida Fernández Chardiet”. E-mail: orlandot@infomed.sld
MSc.Dr Pérez Pérez. Especialista de Primero y Segundo Grado en Cirugía Maxilofacial. Doctor en Ciencias Estomatológicas. Profesor Auxiliar e Investigador Auxiliar. Facultad de Estomatología de La Habana. E-mail: oviedoperez@infomed.sld
MSc.Dra Rodríguez Aparicio. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Clínica Estomatológica “Enríque Nuñez”. E-mail: araparicio@infomed.sld
MSc.Dr Mesa Reinaldo. Especialista de Primero y Segundo Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar. Hospital Docente “Gustavo Aldereguía Lima”. E-mail: bienvenido@gal.sld
Los tumores o neoplasias odontogénicas se forman a partir del tejido que participa en la odontogénesis, algunos de ellos no llegan hacer verdaderos neoplasias, sino alteraciones de una de las etapas de la odontogénesis. Es un crecimiento de tejido anormal que aparece en torno de la cavidad bucal, así como en otras partes del organismo. Los tumores pueden ser benignos o malignos, se localizan en el interior del hueso del maxilar o la mandíbula, aunque se han reportado en los
tejidos periféricos de estos y en otros huesos de la economía, sobre todo en los huesos largos. Clasificación dada por la OMS en 1992
I. Tumores odontogénicos benignos:
- 1 Epiteliales sin ectomesenquima:
- Ameloblastoma.
- Tumor odontogénico calcificante (Tumor de Pindborg).
- Tumor odontogénico escamoso.
- Tumor odontogénico de células claras.
1 Epiteliales con ectomesenquima con o sin tejidos duros dentales:
- Fibroma ameloblástico.
- Fibrodentinoma ameloblástico (Dentinoma).
- Fibroodontoma ameloblástico.
- Odontoameloblastoma.
- Tumor odontogénico adenomatoide.
- Quiste odontogénico epitelial calcificante.
- Odontoma complejo y compuesto. 1 Ectomesenquimales con o sin inclusión de epitelio odontogénico:
- Fibroma odontogénico (central y periférico).
- Mixoma (odontogénico, mixofibroma).
- Cementoblastoma benigno (Cementoma verdadero). II. Tumores odontogénicos malignos: 2 Carcinomas odontogénicos:
- Ameloblastoma maligno.
- Carcinoma primitivo intraóseo.
- Variantes malignas de otros tumores odontogénicos epiteliales.
- Quistes odontogénicos con cambios malignos.
2 Sarcomas odontogénicos:
- Fibrosarcoma ameloblástico.
- Fibrodentina y Fibroodonto sarcoma ameloblástico.
Es un tumor altamente agresivo y recidivante, y algunos autores le atribuyen tendencia a malignizarse, se han reportado casos de metástasis pulmonar por inhalación de células tumorales. Imagenología. La imagen es radiolúcida de límites precisos o irregulares, que semeja a pompas de jabón o panal de abejas, con mayor frecuencia multilocular, pero puede presentarse unilocular, parecidas a imágenes quisticas en estadios avanzados. La imagen puede verse asociada al quiste dentígero. Histología. Macroscópicamente el tumor se presenta como una masa de superficie lisa blanco grisáceo, zonas quísticas y sólidas que puede contener líquido viscoso de color pardo., Al examen microscópico las células son estrelladas muy similares a las del retículo estrellado del órgano del esmalte, rodeadas de células cilíndricas en forma de empalizadas. En la clasificación histológica del ameloblastoma podemos encontrar:
Ameloblastoma folicular (simple). El ameloblastoma folicular comprende dos subtipos: el ameloblastoma sólido que está formado por muchos islotes pequeños, constituidos por células centrales poliédricas muy similares a las del retículo estrellado y rodeadas por una capa periférica de células cuboideas o columnares muy semejantes a los ameloblastos o proameloblastos y el ameloblastoma folicular quístico es una degeneración quística a partir de las células centrales semejantes a las del retículo estrellado, las células cuboideas sufren un aplanamiento dando como resultado la aparición de determinados quistes en estos cortes.
Ameloblastoma plexiforme. En este patrón las células parecidas a los ameloblastos o proameloblastos están ordenadas en masas irregulares o como unas mallas de bandas de células interconectadas entre sí y entre estas bandas pueden aparecer las células que
son similares a las del retículo estrellado. En el estroma puede haber áreas de degeneración quística.
Ameloblastoma acantomatoso. Es un patrón muy similar al folicular pero las células que ocupan la posición central de las masas (las similares a las del retículo estrellado) han sufrido un metaplasma escamoso y a veces se presenta la formación de queratina en la porción central de dichos islotes. Se puede observar en un mismo corte la combinación de este patrón y el folicular.
Ameloblastoma de células granulosas. Aquí las células similares a las del retículo estrellado se observan con una marcada transformación de su citoplasma, de forma tal, que toman una apariencia muy gruesa, granular y eosinófila, dichos gránulos representan agregaciones lisosómicas. Hay una marcada correlación clínico-patológico con dicho patrón, pues esta tiende a ser una lesión agresiva muy propensa a recurrir si no se toman las medidas necesarias para evitarlas, incluso algunos tipos pueden producir metástasis a distancia.
Ameloblastoma de células basales o basocelular. Se asemeja histológicamente mucho al carcinoma basocelular de la piel, aquí las células semejantes a los ameloblastos son más primitivas y menos columnares, ordenadas en láminas, es el menos común de todos. De acuerdo a su localización el ameloblastoma se clasifica en:
Ameloblastoma periférico extraóseo. Etiopatogénia. Se piensa que se origine del epitelio superficial de la lámina dental. Manifestaciones clínicas.
Ameloblastoma intraóseo o central. Es el más frecuente de todos, este a su vez dependiendo de su evolución clínica se puede clasificar en: ameloblastoma benigno y ameloblastoma maligno.
Ameloblastoma maligno. Manifestaciones clínicas. Se reportan 33 pacientes estudiados, de ellos solo cinco eran ameloblastomas malignos, la evidencia de metástasis se ha encontrado en algunos linfonódulos cervicales y en los pulmones. La metástasis a pulmón es por inhalación. Histología. Histológicamente existe una transformación maligna del componente epitelial del mismo, las lesiones metastásicas no guardan semejanza alguna con el tumor primario sino más bien con un carcinoma epidermoide bien diferenciado. Diagnóstico diferencial. − Quistes dentígeros y queratoquistes odontógenos, tumores odontogénicos y osteosarcomas. − Valoración terapéutica. − Exéresis radical del tumor con criterio de un margen amplio de tejido sano circundante. − Es radioresistente y recidivante. Pronóstico. El Pronóstico es reservado (de acuerdo a su etapa clínica) y debe realizarse seguimiento y evolución clínica-radiológica durante 5 años.
FIBROMA AMELOBLÁSTICO. Sinonímia: tumor odontógeno mixto blando, odontoma mixto blando o fibroadamantoblastoma. Es una neoplasia de origen odontógeno que se caracteriza por la proliferación simultánea del tejido epitelial y mesenquimatoso sin la formación de esmalte,
cemento y dentina, por lo que constituye un tumor mixto verdadero, aunque algunos autores lo consideran un hamartoma. Etiopatogénia. Se considera un verdadero tumor mixto sin tejidos duros y puede derivarse del epitelio de la vaina de Hertwig. Manifestaciones clínicas. Es frecuente entre los 10 y 20 años de edad, raramente después de los 25 años, no tiene predilección por la raza y sexo, es un tumor poco común, se forma mayormente en la mandíbula, en la región de molares y premolares y crece lentamente hacia la zona central del hueso expandiendo las corticales de forma asíntomática Características radiográficas. Imagen radiolúcida bien definida de aspecto quístico, unilocular o multilocular, que puede ser indistinguible del ameloblastoma, puede aparecer como áreas radiolúcidas solitarias con expansión de las corticales. Histología. La parte ectodérmica consiste en formaciones de células epiteliales que semejan islotes que recuerdan al epitelio odontogénico primitivo, algunos de ellos recuerdan al tejido del órgano del esmalte. La actividad mitótica es rara. Las células del tejido conectivo del componente mesenquimatoso recuerdan a la papila dentaria con células redondas anguladas con poco material colágeno. Hay autores que han planteado que el Fibroma Ameloblástico es un Odontoma Complejo Inmaduro. Estas agrupaciones de células epiteliales están rodeadas por un tejido de origen mesenquimatoso que no es más que un tejido conectivo primitivo con bandas de fibras colágenas y células grandes semejantes a las de la papila dental. Diagnóstico diferencial. Radiolucidez pericoronarias que representan a los tumores odontógenos. Quiste dentígero. Queratoquiste odontógeno. Tumor de Pinborg. Carcinoma que surge a partir de un quiste dentígero. Valoración terapéutica.
Características radiológicas. Área radiolúcida con masas radiopácas irregulares en el interior, sus límites son bien precisos, la imagen radiográfica no es patognomónica, un porciento se asocian a dientes retenidos y pueden semejar quistes. Histología. Histológicamente se observa un estrecho estroma de tejido conectivo con un parénquima caracterizado por la presencia de células epiteliales que presentan formas poliédricas e incluso fusiformes que forman varios patrones, desde nidos, espadas, cordones hasta una modalidad adenomatoide o en forma de conductos, las luces de estos conductos a veces presentan un coágulo eosinófilo y en ellos no se aprecia una actividad mitótica avanzada. Los focos de calcificación son considerados como intentos de producir esmalte, cemento o dentina. Diagnóstico diferencial. Sarcoma osteogénico; sarcoma condrogénico; tumores metastásico osteolítico, neoplasia odontógena cuando el tumor se asocia a un diente retenido, queratoquiste; ameloblastoma, tumor odontogénico mixto y quiste dentígero.
TUMOR ODONTOGÉNICO EPITELIAL CALCIFICANTE O TUMOR DE PINBORG. Fue descrito como entidad en 1956, considerado un tumor que presenta similitud con el ameloblastoma, pero ambos presentan características que lo diferencian, está constituido por tejido epitelial. Etiopatogénia. Se produce por células epiteliales, que se calcifican con posterioridad, se le atribuye también a trastornos metabólicos, varios autores plantean que la génesis del Tumor Odontogénico epitelial calcificante es un tema que no está bien aclarado. Manifestaciones clínicas. Es un tumor frecuente entre la 2da y 6ta década de la vida., se ubica en el hueso mandibular (70%), predominando la región de premolares y molares y puede relacionarse con un diente retenido. Es un tumor poco frecuente; su localización de mayor incidencia es intraósea aunque se puede ubicar en tejidos blandos
fundamentalmente en la encía vestibular; transcurre generalmente de forma asintomático, son pocos agresivos y se observa marcada distensión de la cortical vestibular. Características radiológicas. Imagen radiolúcida bien delimitado, multiloculada y con zonas radiopacas. Histología. Se describen bandas epiteliales con tonofibrillas y pleomorfismo celular. Entre el epitelio se observan masas eosinófilas y calcificaciones con anillos de Liesegang. No presenta cápsula y se le considera una neoplasia localmente agresiva. Tratamiento. Exéresis radical del tumor con criterio de un margen amplio de tejido sano circundante. Pronóstico. Favorable, hay autores que plantean recidivas del tumor.
ODONTOMA. Neoplasia odontogénica mixta y benigna. Tumor odontógeno o hamartoma. Etiopatogénia. Es de origen dentario a partir de células epiteliales y mesodérmicas bien diferenciadas, células ameloblástica que forman esmalte y dentina, alteraciones genéticas, trauma local y procesos infecciosos. Generalmente el tumor se ubica alrededor de la corona diente impactado, el odontoma puede aparecer también a partir de células progenitoras odontogénicas en el interior del ligamento periodontal y ubicarse entre las raíces dentarias. El odontoma se clasifica en odontoma compuesto, odontoma complejo y odontoma quístico (asociado a un quiste o en su interior). Manifestaciones clínicas. Frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, afectan por igual a ambos sexos sin predilección por la raza; son sintomáticos; interfieren en la erupción dentaria de los dientes permanentes. No se observa expansión de las corticales y si esta presente es en grado limitado; se ha presentado con mayor frecuencia en la región de
Formada por masas de finas fibras colágenas y gran cantidad de fibroblastos jóvenes. Dentro de la masa fibrosa aparecen restos de epitelios odontogénico que recuerda la papila dentaria embrionaria. Diagnóstico diferencial. Tumores odontogénicos; osteítis residual; cementoma y quiste de Gorlin. Valoración terapéutica. Exéresis quirúrgica eliminando la cápsula que lo rodea, no existiendo posibilidad de recidiva. Pronótico: Favorable.
CEMENTOMA. Los cementomas son un grupo de neoplasias que se caracterizan en común por producir un tejido similar al cemento. Es un tumor muy raro. Su localización es en la región periapical. Etiología. Desconocida, algunos autores mencionan:
- Trauma crónico.
- Procesos infecciosos. Clasificación.
- Cementoma benigno.
- Displasia cementaria periapical.
- Fibroma cementificante.
- Cementoma gigantiforme. CEMENTOMA BENIGNO O CEMENTOMA VERDADERO. Características clínicas.
Ocurre con más frecuencia sobre los 25 años.
Lesión única que afecta más la región de molares y premolares del hueso mandibular.
El diente afectado conserva su vitalidad.
Crecimiento lento y causa expansión de las corticales.
Transcurre asintomático.
Algunos autores lo han encontrado más en la raza negra. Características radiológicas. Masa radiopáca, bien definida, rodeada por una línea radiolúcida. Histología. Esta formado por masas de tejido parecido al cemento. En ocasiones forma imágenes globulares llamadas cementículos. Presenta gran variedad de tejido blando formado por fibras, vasos y elementos celulares. Muchas trabéculas cementarias en la zona de actividad tumoral están rodeadas por filas de cementoblastos. Puede semejarse al Osteoma Osteoide y en las zonas de mayor actividad celular recuerda al Osteosarcoma. La masa puede estar unida a la raíz del diente con el ligamento periodontal obliterado, reabsorción de alguna parte de la raíz que ocupa el tejido tumoral. La periferia esta rodeada por un tejido celular blando que semeja una cápsula. FIBROMA CEMENTIFICANTE. Manifestaciones clínicas.
Ocurre en cualquier edad pero es más común en los jóvenes.
No tiene predilección por el maxilar o mandíbula.
Crecimiento lento y asintomático.
Produce aumento de volumen y deformidad.
Desplazamiento de un diente (dato de valor diagnóstico).
Mucosas y corticales intactas. Características radiológicas. Tiene variedad de imágenes acorde al aspecto de su desarrollo. Está bien circunscrito y el hueso que lo rodea está bien limitado. En sus primeros estadíos aparece como una lesión radiolúcida sin opacidades internas, en su desarrollo aparecen zonas de calcificación observando su imagen radiopaca. Histología. Entrecruzamiento de fibras colágenas, se observa proliferación de fibroblastos y cementoblastos. Pueden verse mitosis y es muy raro el pleomorfismo. El tejido
- Entre los cementomas.
- Osteomielitis esclerosante focal.
- Osteopetrosis periapical. La demostración radiográfica de la confluencia de las raíces dentarias, la presencia de expansión y un sonido mate a la percusión y la falta de enfermedad pulpar, permiten el diagnóstico clínico – radiográfico. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS COMUNES. PRIMERA ETAPA: OSTEOLÍTICA. Se caracteriza por la formación de un área radiolúcida circunscrita de fibrosis de destrucción localizada del hueso apareciendo una imagen radiolúcida por lo que se asemeja a lesiones periapicales crónicas (por muerte de la pulpa por infección o por traumatismos) como quistes y granulomas periapicales pero en el caso del cementoma siempre hay vitalidad de la pulpa. SEGUNDA ETAPA: CEMENTOBLÁSTICA. Es en la cual comienza la calcificación en el área radiolúcida de la fibrosis de la etapa anterior. Se piensa que la actividad cementoblástica está aumentada con depósitos de cristales. TERCERA ETAPA: MADURA. Se deposita cantidad excesiva de material calcificado en el área focal y aparece una radiopacidad definida por lo general bordeada de un área de radiolucidez oscura. Valoración terapéutica.
- DIAGNOSTICARLO.
- RECOCERLO.
- OBSERVARLO. Pronóstico: favorable.
TUMORES ODONTOGÉNICOS MALIGNOS.
Los tumores odontogénicos malignos son raros, el diagnóstico está dado fundamentalmente por su comportamiento clínico y el estudio histomorfológico de la lesión primaria.
- TUMORES MALIGNOS EPITELIALES.
- Ameloblastoma Maligno.
- Carcinoma Intraóseo Primitivo. Neoplasia que se desarrolla en los maxilares y mandíbula, originándose independiente de la mucosa bucal: Su comportamiento clínico es como toda neoplasia maligna y tiene capacidad para provocar metástasis. Debe tenerse en cuenta para el diagnóstico diferencial los carcinomas epidermoides que surgen de los quistes odontogenicos queratinizantes, del quiste odontogénico epitelial calcificante y del quiste dentígero.
- TUMORES MALIGNOS MESODÉRMICOS.
- Fibrosarcoma ameloblástico. Neoplasia constituida por cordones de islotes de epitelio ameloblástico, dispuestos en forma tal que recuerda al fibroma ameloblástico, pero con la diferencia de que el componente mesodérmico se presenta en forma sarcomatosa.
- Odontosarcoma ameloblástico. Neoplasia muy parecida al fibrosarcoma ameloblástico, pero la caracteriza la formación de tejidos duros dentarios, tales como, dentina displásica y esmalte.
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