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Historia Clínica - Práctica habilidades

Práctica habilidades

Asignatura

Semiología

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Universidad

Universidad Mayor de San Simón

Año académico: 2021/2022

Listado de librosSemiología Médica Semiología médica y técnica exploratoria Guia de estudio

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I. DATOS PERSONALES:

Nombre completo: Oscar Eduardo Santana Siles. Edad: 22 años. Género: Masculino. Estado civil: Soltero. Nacionalidad: Boliviano. Ocupación: Estudiante. Fecha de nacimiento: 04 – 06 – 1999. Lugar de nacimiento: Chapare. Procedencia: Cercado - Cochabamba. Domicilio: Avenida Aroma entre Antezana y 16 de julio – N°456. Religión: Adventista. Raza: Mestiza. Grado de instrucción: Universitario por concluir. Profesión u ocupación: Estudiante. Fecha: 05/08/2021. Hora: 11:12 am. II. FUENTE DE LA HISTORIA. Propio paciente que merece confianza. III. MOTIVO DE CONSULTA. Dolor opresivo torácico acompañado con disnea. IV. ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente, de sexo masculino de 22 años de edad, acude al centro médico refiriendo dolor torácico opresivo del lado izquierdo con intensidad 4/10, además de disnea que no cede con el reposo, sintomatología de un día de evolución. El paciente indica que 6 horas antes de presentar el dolor torácico subió al Cristo de la Concordia donde presentó una disnea moderada progresiva. También refiere que el dolor torácico empeora con la respiración, además refiere presentar tos, cianosis y ligera diaforesis. El paciente también indica haber contraído Covid – 19 hace un año. V. ANTECEDENTES PERSONALES.

 PATOLÓGICOS.

a. Enfermedades de la infancia: No refiere**. b. Enfermedades de la adolescencia:** No refiere.

c. Enfermedades médicas: Covid – 19 hace un año. d. Antecedentes quirúrgicos: No refiere. e. Antecedentes alérgicos: Penicilina (reacción cutánea). f. Antecedentes traumáticos: No refiere.

 NO PATOLÓGICOS.

a. Parto: Parto por cesárea. b. Peso al nacer: No refiere. c. Lactancia: Materna. d. Desarrollo psicomotor: Comenzó a caminar a los 2 años. e. Vacunas: Completas.

 ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padre: Vivo, aparentemente sano, ocupación abogado. Madre: Viva, aparentemente sana, ocupación profesora. Hermanos: 1 y refiere que fue diagnosticado con neumotórax espontáneo primario hace 3 años.

VI. HÁBITOS Y COSTUMBRES.

a) Alimentación: Refiere dieta variada en base a carbohidratos, lípidos y fibra. b) Apetito: Conservado. c) Diuresis: Refiere 3 a 4 veces al día aparentemente normal. d) Catarsis intestinal: Refiere 1 vez al día, aparentemente normal sin cambios en su coloración y aspecto en relación a anteriores días. e) Bebidas alcohólicas : Refiere que consume bebidas alcohólicas destiladas (ron) todos los fines de semana, hasta quedar inconsciente presentando lagunas mentales. f) Infusiones : Mates. g) Drogas : No consume. h) Tabaquismo: Fuma 2 cajetas diarias. i) Vivienda : Refiere que vive en una casa de ladrillo revocado de dos plantas, con todos los servicios básicos, sin contacto con animales. j) Sueño : Refiere que duerme 7 horas aproximadamente sin despertar en la noche k) Actividad sexual : Pareja estable, usa métodos de barrera, niega enfermedades de transmisión sexual. l) Actividad física : Refiere ser una persona que acude a actividades deportivas de manera regular.

VII. REVISIÓN POR SISTEMAS. a) Sistema nervioso central: Sin datos patológicos aparentes. b) Sistema cardiovascular: Dolor precordial y disnea. c) Sistema gastrointestinal: Sin datos patológicos aparentes. d) Sistema genitourinario: Sin datos patológicos aparentes. e) Sistema musculo esquelético: Presenta dolor articular. f) Sistema endócrino: Sin datos patológicos aparentes. g) Sistema tegumentario: Refiere acné e hipertricosis.

 Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.  Palpación: No se palpan masas.  Percusión: Normalmente sonido claro en todo el abdomen. GENITOURINARIO. No se realizó. EXTREMIDADES. Extremidades simétricas sin limitaciones a los movimientos no dolorosos, fuerza muscular conservada. Llenado capilar menor a 2 segundos. X. DIAGNÓSTICO. Neumotórax espontáneo primario. XI. TRATAMIENTO O CONDUCTA. 1. Radiografía PA de tórax. 2. Oxigenoterapia 100%. 3. Reposo, observación y monitorización. Si el diagnóstico se confirma realizar descompresión para convertir el neumotórax en normotensivo.

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I. DATOS PERSONALES:

Nombre completo: Oscar Eduardo Santana Siles.

Edad: 22 años.

Género: Masculino.

Estado civil: Soltero.

Nacionalidad: Boliviano.

Ocupación: Estudiante.

Fecha de nacimiento: 04 – 06 – 1999. Lugar de nacimiento: Chapare.

Procedencia: Cercado - Cochabamba.

Domicilio: Avenida Aroma entre Antezana y 16 de julio – N°456.

Religión: Adventista.

Raza: Mestiza.

Grado de instrucción: Universitario por concluir.

Profesión u ocupación: Estudiante.

Fecha: 05/08/2021. Hora: 11:12 am.

II. FUENTE DE LA HISTORIA.

Propio paciente que merece confianza.

III. MOTIVO DE CONSULTA.

Dolor opresivo torácico acompañado con disnea.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente, de sexo masculino de 22 años de edad, acude al centro médico refiriendo dolor

torácico opresivo del lado izquierdo con intensidad 4/10, además de disnea que no cede

con el reposo, sintomatología de un día de evolución.

El paciente indica que 6 horas antes de presentar el dolor torácico subió al Cristo de la

Concordia donde presentó una disnea moderada progresiva. También refiere que el dolor

torácico empeora con la respiración, además refiere presentar tos, cianosis y ligera

diaforesis. El paciente también indica haber contraído Covid – 19 hace un año.

V. ANTECEDENTES PERSONALES.

 PATOLÓGICOS.

a. Enfermedades de la infancia: No refiere.

b. Enfermedades de la adolescencia: No refiere.