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Deglución de la a a la z (deglución)
Universidad Bernardo O'Higgins
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ESCLEROSI S MÚLTI PLE: ALTERACI ONES
COGNI TI VAS Y ACTI VI DADES DE LA VI DA DI ARI A
MULTI PLE SCLEROSI S: COGNI TI VE I MPAI RMENTS
AND ACTI VI TI ES OF DAI LY LI VI NG
Autor
D. Jorge Alegre Ayala
Terapeuta ocupacional, técnico de valoración de la dependencia en Castilla La
Mancha.
Profesor asociado de la Universidad Rey Juan Carlos.
Texto recibido: 27/ 03/ 2007
Texto aceptado: 20/ 12/ 2007
Como citar este artículo en sucesivas ocasiones: Alegre, J.: Esclerosis Múltiple: alteraciones cognitivas y actividades de la vida diaria. TOG (A Coruña) [ revista en I nternet]. 2008 [ -fecha de la consulta-] ; volumen 5 (num1): [ 25 p.]. Disponible en: http:/ / revistatog/ num7/ pdfs
TOG (A CORUÑA). revistatog
Autor: Alegre J..
Volumen 5. Número 1. Febrero 2008. TOG (A Coruña) I SSN 1885-527X.
RESUMEN
Las alteraciones cognitivas ocasionadas por la Esclerosis Múltiple (EM) dificultan el desempeño ocupacional de estos pacientes. No existe un patrón específico de deterioro cognitivo aunque son comunes las afectaciones de la memoria, los procesos atencionales, la velocidad de procesamiento de la información, las funciones ejecutivas, la fluidez verbal y la capacidad visuoespacial. Pese a no ser tan conocidos como los problemas físicos, los déficit cognitivos provocan limitaciones en la capacidad de estas personas para realizar sus actividades de la vida diaria (AVD). El artículo muestra explicaciones sobre las principales alteraciones cognitivas de la enfermedad y ejemplos de actividades de la vida diaria dañadas por éstas.
DECS: Esclerosis Múltiple,
alteraciones cognitivas, actividades de la vida diaria, Terapia ocupacional.
Palabras Clave del Autor:
Esclerosis múltiple; Trastornos del conocimiento; Actividades cotidianas
SUMMARY
Cognitive impairments caused by Multiple Sclerosis make these patients ́ occupational performance difficult. I t is not exist a specific pattern of cognitive injury although they are usual the affections in memory, attention process, speed of information processing, executive functions, verbal fluency and visual and spatial skills. Though are not so known like physical problems, the cognitive deficits provokes limitations in the ability of these persons to realize their activities of daily living. Article shows explains about principal cognitive impairments and examples of damage in the activities of daily living caused by Multiple Sclerosis.
MESH: Multiple sclerosis, cognitive
impairments, activities of daily living, Occupational therapy.
KEY WORDS: Multiple sclerosis;
Cognition Disorders ; Activities of daily living
Autor: Alegre J..
- La dificultad para medir el deterioro con el uso de escalas o baterías neuropsicológicas, para poder detallar patrones específicos de deterioro en enfermos con Esclerosis Múltiple.
- La carencia de profesionales dedicados a la investigación y búsqueda de estas escalas en España (neuropsicólogos).
- La dificultad para correlacionar los hallazgos de las técnicas de neuroimagen con el deterioro cognitivo de los enfermos.
Objetivos:
Para la terapia ocupacional (TO), la problemática a nivel neuropsicológico es especialmente relevante de cara al entrenamiento en cualquier ocupación, por lo que el objetivo principal de este artículo, es poner de relieve la influencia en el desarrollo de las AVD de los problemas que ocasiona la EM a nivel cognitivo.
Fundamentalmente hay dos aspectos centrales que se explican en el contenido del texto: el primero de ellos es repasar las funciones cognitivas que más frecuentemente son alteradas por la enfermedad junto a la localización de las lesiones que las provocan en el sistema nervioso central (SNC). En segundo lugar, se muestran las consecuencias funcionales que tales alteraciones provocan en las diferentes áreas ocupacionales de la persona con EM observadas durante la intervención terapéutica con este tipo de pacientes.
Metodología:
Para ello se realiza primeramente una revisión de los principales problemas neuropsicológicos mencionados en la literatura científica, para más adelante mostrar la importancia de éstas a la hora de dificultar la vida diaria del enfermo.
Volumen 5. Número 1. Febrero 2008. TOG (A Coruña) I SSN 1885-527X.
Se proporcionan ejemplos de cómo éstas alteraciones cognitivas limitan el desempeño ocupacional, a través de datos procedentes de la observación directa del desempeño de actividades identificadas por terapeutas
Originales: Esclerosis Múltiple: Alteraciones cognitivas y Actividades de la Vida Diaria.
ocupacionales vinculados a servicios de atención a personas con EM, encuadrándolas dentro de las áreas ocupacionales que aparecen en el Marco de trabajo para la práctica de Terapia ocupacional propuestas por la Asociación Americana de Terapia ocupacional (AOTA, 2002).
2.- ALTERACI ONES NEUROPSI COLÓGI CAS
Tradicionalmente los déficit cognitivos provocados por la patología, se han descrito como un deterioro cognitivo de tipo subcortical, (1). Sin embargo algunas manifestaciones neuropsicológicas se relacionan con lesiones de áreas corticales, especialmente la atrofia de los lóbulos frontales (2). Por esta cuestión, no posicionaré a la EM como deterioro cognitivo subcortical pleno.
La frecuencia en la que se dan los problemas cognitivos en las personas afectadas por la EM, oscila desde el 40% de los sujetos hasta un máximo 70% según los autores consultados. Portellano manifiesta que la mitad de los pacientes, desarrollarán deterioro cognitivo (3). Landete y Casanova se unen a estas cifras y mantienen que se trata de un aspecto muy prevalente en la enfermedad con cifras de alrededor del 50% de los casos (1). Arnett apoyándose en estudios transversales de Brassington y Marsh va más allá y sugiere que entre el 40 y 60% de los pacientes tienen déficit cognitivos significativos que se asocian a dificultades en la vida diaria (4). Cercano a estos últimos índices se inscribe De Castro et al que estiman entre un 45 y un 65% la aparición de síntomas cognitivos ocasionados por la enfermedad (5). Fernández supera estos índices y alega que aparece algún tipo de trastorno cognitivo en un 40-70% de pacientes (6).
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El curso clínico de la enfermedad es variable e impredecible, con manifestaciones clínicas que se modifican a lo largo de su evolución (7). Clásicamente, se ha relacionado el deterioro cognitivo de la EM con enfermedad
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- La atrofia del Cuerpo Calloso.
- Las lesiones periventriculares y frontales, responsables de desconexiones entre áreas corticales y subcorticales (9).
- Atrofia del lóbulo frontal (2).
- El aumento de la distancia entre los núcleos Caudados (10).
- El volumen o extensión de las lesiones de la sustancia blanca cerebral (4).
2.- FUNCI ONES COGNI TI VAS MÁS FRECUENTEMENTE ALTERADAS
EN LA ESCLEROSI S MÚLTI PLE
Muñoz Céspedes comenta que en la mayoría de los estudios existentes sobre el deterioro cognitivo en la EM se muestra que las funciones cognitivas que suelen dañarse más a menudo en estos pacientes coinciden con los déficit de las llamadas demencias subcorticales (11).
Debido a la dispersión de las lesiones por la sustancia blanca, es lógico que se afecten funciones cognitivas que no se encuentran restringidas en una región cerebral única (12).
Aunque el deterioro cognitivo no sucede de la misma manera en todos los afectados, ya que varían las funciones cognitivas dañadas entre unos y otros, sí hay un consenso generalizado (Beatty et al., 1989; Friend et al., 1999; Drake, Allegri y Carrá, 2002; Wilken et al., 2003; Birnboim y Miller, 2004; Achiron et al., 2005) que indica que el compromiso de memoria, la atención, velocidad de procesamiento de la información, las funciones ejecutivas, las habilidades visuoperceptivas y en menor medida del lenguaje, son los aspectos neuropsicológicos que suelen estar más frecuentemente involucrados en el deterioro cognitivo de la EM (13).
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A continuación se enumeran los trastornos cognitivos más comunes en esta patología:
2.2.- ATENCI ÓN Y VELOCI DAD DE PROCESAMI ENTO DE LA I NFORMACI ÓN
Los trastornos atencionales y la disminución de la velocidad de procesamiento de la información son muy marcados en esta enfermedad (12).
En la EM se aprecia una lentificación en la velocidad de procesamiento de la información y del tiempo de reacción, el cual incluye aspectos puramente cognitivos que no dependen de la discapacidad física para la realización de tareas (1).
Según De Sonneville (14) los pacientes con EM son más susceptibles a la distracción que los sujetos normales. La velocidad de procesamiento es mucho más lenta ante la presencia de tareas en las que se presentan distractores y estímulos irrelevantes que en tareas simples. McCarthy (14) por su parte, indica que existe un enlentecimiento cognitivo en tareas auditivas y visuales; según sus resultados, además, las tareas de atención dividida se encuentran tan afectadas como las que requieren atención sostenida. Existe una mayor dificultad para las tareas que impliquen una capacidad atencional visual, lo que se puede relacionar con los problemas visuales que surgen con frecuencia en esta enfermedad (14).
Los déficit encontrados en tareas que necesitan atención sostenida y rapidez de resolución de problemas se asocian a la afectación del cuerpo calloso (1).
2.2.- MEMORI A
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Portellano estima que el 40% de los enfermos con EM tienen algún déficit de memoria (3). Los pacientes con un curso más prolongado de su enfermedad
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Hablar de funciones ejecutivas es referirse a un conjunto de competencias cognitivas responsables para el planeamiento, iniciativa, secuenciación y monitorización de comportamientos complejos dirigidos para un determinado objetivo (10).
Entre el 15 y el 20% de los pacientes presentan una alteración del sistema ejecutivo (3). Puede existir disfunción ejecutiva cuando hay gran carga lesional en la sustancia blanca prefrontal (12). La EM presenta una marcada tendencia para afectar principalmente los lóbulos frontales y parietales en sus conexiones subcorticales (10) y también se relaciona con la aparición de las alteraciones de las funciones ejecutivas cuando se observa disminución del metabolismo del Tálamo y el Núcleo Caudado (8).
Los pacientes con EM, en concreto aquellos con formas progresivas de la enfermedad, puntúan peor que los sujetos control en los test de formación de conceptos abstractos, y que los pacientes con la forma remitente –recurrente. Esto se refleja en las dificultades que los pacientes con EM muestran en la resolución de problemas (1). Grigsby et al hallan que la capacidad para iniciar y completar una conducta de forma independiente está alterada en pacientes crónicos con EM progresiva (14).
2.2.- CAPACI DAD VI SUOESPACI AL
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La capacidad visuoespacial en un número elevado de pacientes con EM se encuentra deteriorada. Según Arnett entre un 10 y 20% de los pacientes muestran deterioro en este área (4). Vleugels (14), en una pequeña muestra de población con EM, detecta que existe un 26% de frecuencia de este tipo de trastornos. Los trastornos visuales son el resultado de daño producido en los ojos, el nervio óptico, el quiasma óptico, los nervios craneales y las estructuras cortico – subcorticales (14). Esto se traduce en que los pacientes manifiestan disminución de la agudeza visual, visión borrosa y diplopia.
Originales: Esclerosis Múltiple: Alteraciones cognitivas y Actividades de la Vida Diaria.
2.2.- FLUENCI A VERBAL
La esfera del lenguaje suele estar preservada. La afectación más frecuente suelen ser los problemas de fluencia verbal. Se han descrito trastornos en tareas de denominación y fluidez verbal en el 20 – 25% de los casos (3). Estas dificultades parecen estar asociadas a problemas en la velocidad de procesamiento de la información y dificultades con la memoria de evocación (4).
La afasia es una manifestación poco común. Cuando ocurre, suele ser de tipo motor y se asocia a grandes lesiones desmielinizantes (16).
3.- ACTI VI DADES DE LA VI DA DI ARI A
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Siguiendo la clasificación en áreas de ocupación propuestas por el Marco de trabajo para la práctica de la terapia ocupacional propuesto por la Asociación americana de terapia ocupacional (AOTA, 2002), comentaré en estas líneas ejemplos de cómo las diferentes alteraciones neuropsicológicas que se manifiestan en la enfermedad pueden poner en serias dificultades el desempeño de las AVD (actividades orientadas hacia el cuidado del propio cuerpo), como perjudican al desarrollo de las Actividades instrumentales de la vida diaria (AI VD), definidas éstas como las orientadas a la interacción con el entorno que son a menudo complejas y que generalmente son opcionales para hacer, incluyendo el trabajo o actividades productivas (actividades necesarias para conseguir un empleo remunerado o de voluntariado) y datos acerca de las dificultades para llevar a cabo actividades de ocio y tiempo libre, es decir, actividades espontáneas que proveen de diversión o entretenimiento que no
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3.- ACTI VI DADES BÁSI CAS DE LA VI DA DI ARI A
El mayor nivel de dependencia funcional que puede alcanzar el ser humano se da cuando por sí sólo no puede atender a las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
En personas con deterioro cognitivo elevado, se observa una pérdida de iniciativa – de capacidad para iniciar y manifestar la voluntad de querer desempeñar actividades - que desestructura sus hábitos más cotidianos y primeramente aprendidos (aseo, higiene personal, vestido) aún habiendo capacidad motriz para efectuar estas tareas. Esta pérdida de iniciativa para el desarrollo de estas AVD, viene a reflejar una alteración del lóbulo frontal y sus vías subcorticales. Este déficit en las funciones ejecutivas determina una limitación para planificar, iniciar y solucionar situaciones cotidianas, no ya sólo en tareas más complejas como las actividades instrumentales de la vida diaria (AI VD) sino incluso en las de autocuidado y a priori más sencillas neuropsicológicamente hablando.
Entre las observaciones relacionadas con las dificultades para el desempeño de ABVD en las que se manifiestan alteraciones de las funciones ejecutivas, se ha comprobado in situ que: a) muchas personas no manifiestan su deseo de utilizar el retrete para realizar sus necesidades; b) muestran dificultades para resolver cómo moverse en una cama para poder colocarse la ropa; c) perseveran en la realización de movimientos inadecuados para vestirse; d) no inician conversaciones de manera espontánea; e) no planifican de manera adecuada las transferencias de la silla de ruedas a otra silla o a la cama con seguridad –secuenciando los pasos: frenando la silla, quitando reposapiés y acercándose al sitio donde se sentarán-; f) no son capaces de elegir la ropa adecuada a la estación del año y a la temperatura ambiental; g) e incluso si no son estimulados para coger los cubiertos para comer pueden no hacerlo.
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Estas dificultades ejecutivas pueden compararse perfectamente a las que presentan las personas afectadas por daño cerebral adquirido cuando existe afectación frontal o a la pérdida de capacidad volitiva que sucede en muchas patologías que conllevan procesos de demencia.
Estos niveles de dependencia, conllevan otro círculo vicioso que perjudica el desempeño de las ABVD: en situaciones en las que existe sobreprotección y los cuidadores desarrollan tareas que la persona podría realizar por sí sola, hacen aumentar en mayor medida esta falta de iniciativa o motivación y agrava la pérdida de los hábitos de desempeño ocupacional.
Otros factores como las dificultades mnésicas perjudican notablemente el desarrollo de las ABVD, al ser un requisito cognitivo básico para el control automático de las acciones y el establecimiento de rutinas. Dentro de los problemas que pueden observarse derivados de este déficit, es frecuente la desorientación temporal, no recordar qué acciones debe desempeñar a lo largo del día el olvido de los pasos necesarios para ejecutar las tareas o incluso no recordar qué tareas de autocuidado deben realizar y en qué momento.
La pérdida de la capacidad atencional más los déficit a nivel visual, causan dificultades para la búsqueda de los objetos necesarios para realizar las acciones más básicas, como encontrar los instrumentos necesarios para el acicalamiento estando enfrente del espejo y el lavabo o no hallar las diferentes prendas de ropa que se van a poner. Refiriéndonos a las transferencias suele ser llamativo que en la realización de los movimientos suelen no fijarse -antes incluso del paso de sedestación a bipedestación- en ciertos elementos del entorno vitales para su seguridad tales como los frenos de la silla, los reposapiés, la distancia de la silla de ruedas al destino (otra silla, cama) y que provocan accidentes.
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Los puestos de trabajo que demandan una elevada atención sostenida en todas sus tareas, van a ser complicados de realizar por el alto grado de fatiga mental que los afectados por EM presentan (21).
Si además el medio laboral requiere prestar atención a varias tareas simultáneas, estas personas muestran mayores dificultades para poder desarrollarlas eficazmente, ya que su capacidad para la atención dividida a varias acciones a la vez suele verse alterada en muchas ocasiones como recordamos en el apartado anterior. Ambientes de trabajo en los que existan demandas atencionales excesivas entorpecen el desarrollo de las tareas que conforman el puesto de trabajo, debido a la disminución en la velocidad a la que procesan la información gran parte de estos individuos. El afectado por EM con problemas atencionales, realizará su trabajo con mayor lentitud (sin tener en cuenta los déficit físicos) que una persona sin dificultades de ningún tipo.
Las actividades de corte productivo (laboral) suelen perjudicarse además cuando coexisten déficit de memoria, que interfieren con la recuperación de información relevante sobre el ámbito laboral (olvidar tareas pendientes o que se estén realizando de manera simultánea junto a otra, no recordar acciones a desarrollar de inmediato, olvido de instrucciones dadas por empleados de mayor jerarquía).
Si el puesto de trabajo no reúne las condiciones necesarias de luminosidad y visibilidad, -es decir, si no hay luz suficiente en el medio laboral y las herramientas que se utilizan no son fácilmente percibidas como monitores, textos, teclados- la frecuente disminución de la agudeza visual que suele provocarse en la enfermedad puede limitar la ejecución correcta de las actividades productivas.
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Las alteraciones de las funciones ejecutivas -procesos cognitivos implicados en la resolución de situaciones novedosas e implican planificar, organizar, regular el comportamiento y verificar si las respuestas son adecuadas a las
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circunstancias (22)- ocasionan serios problemas para razonar y planificar
acciones encaminadas a solucionar todas las demandas que surgen habitualmente en un medio tan cambiante y dinámico como puede llegar a ser un puesto de trabajo, siendo uno de los impedimentos cognitivos que más relevancia tienen cuando la persona con EM no puede llegar a desempeñar sus actividades productivas y en el abandono del rol laboral.
3.2.- CONDUCCI ÓN DE VEHÍ CULOS
La conducción de vehículos es uno de los aspectos que se ven alterados más comúnmente en estas personas, principalmente por la pérdida a nivel sensoriomotriz que surge a través de la patología. Sin embargo, la realización de esta actividad de manera completa y segura requiere unas demandas perceptivas y atencionales enormes que en múltiples ocasiones el afectado por EM, sin un deterioro físico grave no suele cumplir. La conjunción de factores tales como la disminución de la agudeza visual, la diplopia, la alteración en la capacidad para medir adecuadamente distancias – para aparcar o adelantar- o la disminución para atender a todos los estímulos que se tienen que tener en cuenta para circular con un medio de transporte (mirar los retrovisores, el espejo interior, el controlador de velocidad, el nivel de gasolina, el estado de las vías, los peatones, el resto de vehículos, observar señales de tráfico) provocan que habitualmente esta actividad no se lleve a cabo por estas personas.
3.2.- DEAMBULACI ÓN CON UNA AYUDA TÉCNI CA. MANEJO DE SI LLAS DE RUEDAS ELÉCTRI CAS
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problemas de cálculo, aún siendo un grado de declive cognitivo no excesivo, provoca que la planificación y uso de sus asuntos económicos deban ser controlados por otras personas, generalmente sus familiares y / o cuidadores.
La realización de compras viene alterada por los déficit enunciados con anterioridad (el conjunto de déficit mnésicos, atencionales, de las funciones ejecutivas y del cálculo). Tareas que aparecen dentro de la actividad de compras, como la preparación de listas de compras, la selección y compra de artículos, la elección de métodos de pago y la realización de transacciones de dinero (24) son dificultadas y deben ser asistidas o realizadas por otras personas. Llamativa es la dificultad de la realización de operaciones mentales para calcular la devolución del dinero que les pertenece cuando se adquiere un artículo de compra, operación más complicada si existen problemas para trasladar las cantidades de euros a pesetas para servir de guía orientativa para la apreciación del valor de la compra.
3.2.- CONTROL Y MANTENI MI ENTO DE LA SALUD
El enfermo de EM debe tomar una serie de medicamentos para paliar la sintomatología de la enfermedad. Para llevar a cabo un control correcto de la medicación aplicada, la persona debe presentar una buena situación neuropsicológica; debe ser capaz de planificar las visitas médicas (pedir cita, organizar la manera de trasladarse al servicio médico) informar sobre su estado al especialista, recibir y comprender la información que le transmite el facultativo y organizar la toma de fármacos y las pautas que le transmitan los servicios médicos o de rehabilitación.
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El deterioro de las funciones de memoria, atención y de las funciones ejecutivas, limita o impide desenvolverse de manera independiente para cuidar de sí mismo. Es frecuente que muchos afectados tengan que ser ayudados en la toma de sus medicamentos y su pauta, por el olvido de los mismos,
Autor: Alegre J..
presenten incapacidad para transmitir información sobre su estado de salud o sean incapaces de llamar para pedir cita médica en un centro sanitario, así como organizar la manera de acercarse a éste.
Este tipo de actividad instrumental es una de las más frecuentes en las que el afectado por esta patología muestra un grado máximo de dependencia, delegando ésta a sus cuidadores principales y / o familiares o a los profesionales sanitarios.
3.- ACTI VI DADES DE OCI O Y TI EMPO LI BRE
Se han observado dificultades para poder disfrutar de algunas actividades de carácter recreativo. Suele ser frecuente perder el hábito lector bien por la problemática visual o las dificultades para la concentración en los textos, debido a la fatiga cognitiva que comentamos anteriormente.
Algunos comentarios que se realizan a menudo sobre este tipo de actividad hacen referencia al cansancio que provoca el sostenimiento de la mirada sobre las páginas de un libro o la incapacidad para no errar a la hora de seguir la línea o párrafo de lectura.
En actividades donde el principal componente se basa en la capacidad visual se puede observar a menudo dificultades para el razonamiento sobre figuras en dos y tres dimensiones colocadas en diferentes perspectivas, la distinción de figuras de tamaños y formas similares para desarrollar tareas de construcción, copias de modelos, puzzles o mosaicos. En este tipo de tareas es fácilmente observable ver cometer errores de ejecución en personas con EM, debido a los problemas perceptivos y la pérdida de capacidad para tareas de razonamiento visuoespacial.
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Asignatura: Deglución de la a a la z (deglución)
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