PROTOCOLO CERTIFICADO POR EL ACUDIENTE RESPONSABLE – CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ACUDIENTE RESPONSABLE, mayor de edad e identificado con la cédula de ciudadanía registrada en el protocolo de

matrícula de la institución y actuando en nombre y representación del estudiante con registro en el SIMAT cuya identidad

he entregado en los requisitos de matrícula a la institución educativa ______________________para ser aceptado como

estudiante regular en este año lectivo, CERTIFICO, en mi calidad de acudiente responsable y como persona natural

autorizado para dar consentimiento asistido sobre esta solicitud que mi ACUDIDO, no padece enfermedad alguna como

consta en el formato de evaluación diagnostica de condiciones de salud, emitido por la secretaria de educación municipal,

adjunto a este certificado y que fui notificado de este requerimiento al cual respondí bajo la gravedad de juramento a los

siguientes requerimientos enmarcados en las excepciones que no permiten la participación del retorno gradual y

progresivo a la institución bajo el esquema de alternancia de los estudiantes, como:

EXCEPCIONES DE COMORBILDADES DE BASE:

CERTIFICO QUE MI ACUDIDO NO PADECE NINGUNA DE LAS SIGUIENTES COMORBILIDADES

1. Cardiopatías incluyendo cardiopatías congénitas no corregidas, hipertensión arterial, neumopatías crónicas desde asma no

controlada y/o asma grave, enfermedad pulmonar crónica -EPOC, fibrosis quística, etc.; enfermedad hepática aguda o crónica

sintomática, anemia de células falciformes, inmunodeficiencias primarias y secundarias incluido VIH, cáncer, uso prolongado de

esteroides, inmunosupresores o quimioterapia, insuficiencia renal; y condiciones metabólicas como diabetes, desnutrición entre

otros.

CERTIFICO QUE EN MI CASA NO HAY PERSONAS CON LAS SIGUIENTES COMORBILIDADES

2. Afecciones cardiacas graves, enfermedades pulmonares crónicas, hipertensión arterial no controlada, diabetes mellitus no

controlada, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática, obesidad severa con índice de masa corporal mayor de 40,

malnutrición, anemia de células falciforme, afecciones que generan inmunosupresión (tratamiento para cáncer, tabaquismo,

trasplante de médula ósea u otros órganos, inmunodeficiencias primarias, VIH, SIDA, uso prolongado de esteroides u otros

medicamentos que alteren el sistema inmune) mujeres en periodo de gestación.

CERTIFICO QUE EN MI CASA NO CONVIVIMOS CON PERSONAS MENORES DE 2 AÑOS NI MAYORES DE 60

3. Niños menores de 2 años, adultos mayores cuya edad es de 60 años o superen esta edad, personas en estado de discapacidad

motriz, cognitiva o sensorial, mujeres en estado de embarazo o periodo lactante, personas recién llegadas del extranjero o de otra

ciudad a convivir con nosotros.

Como constancia del o anterior y bajo la gravedad de juramento CERITIFCO que todo lo expresado en este documento me ha sido

informado y lo he leído completamente, a lo cual yo he respondido de manera contundente y voluntaria, que no existe ninguna

excepción para que mi ACUDIDO participe del esquema de alternancia determinado en la directiva ministerial numero 12 de junio 2 de

2020 y como constancia de lo anterior, firmo la presente con número de identificación de mi puño y letra a los 12 días del mes de enero

de 2021

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Firma y Cedula del Acudiente

8- Consentimiento informado acudiente (1)

Literatura (001587)

Universidad del Valle Colombia

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PROTOCOLO CERTIFICADO POR EL ACUDIENTE RESPONSABLE – CONSENTIMIENTO INFORMADO

autorizado para dar consentimiento asistido sobre esta solicitud que mi ACUDIDO, no padece enfermedad alguna como

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Firma y Cedula del Acudiente