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Introduccion al acompañamirnto terapeutico
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FACULTAD DE PSICOLOGÍA
CARRERA DE PSICOLOGÍA
P. FUNDAMENTOS CLÍNICOS DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO
(COD. 800)
COORD. ADJ: Gabriel O. Pulice
Del «Mito de Origen», a la situación actual
del Acompañamiento Terapéutico en Latinoamérica.
Texto publicado originalmente en Pulice, G.; Fundamentos clínicos del Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Letra Viva, 2011. Capítulo 1.
Desde su surgimiento en Argentina, en una fecha indeterminada que podríamos situar entre finales de los años 60 ́ y principios de los 70 ́ del pasado siglo XX, el Acompañamiento Terapéutico nace como una herramienta clínica que se inscribe en una búsqueda —compartida por una buena parte de los profesionales del campo de la Salud Mental 1 — cuyo propósito no era otro que intentar subvertir los lineamientos por entonces imperantes, aún fuertemente arraigados, del modelo manicomial. Momentos de intensa convulsión política y social tanto en Argentina como en distintos países del mundo occidental, fueron el terreno propicio para la puesta en marcha de toda una serie de experiencias que, a partir del fuerte impulso de la Psiquiatría Dinámica, la Antipsiquiatría y, fundamentalmente, el Psicoanálisis, comenzaron a dar consistencia a la idea de que era posible avanzar en el tratamiento de aquellos pacientes afectados de diversos modos por padecimientos psíquicos severos, más allá del mero control social en que derivaron, indeseadamente, los objetivos terapéuticos de la internación hospitalaria. Este movimiento de apertura y transformación, que comenzara a madurar desde el inicio del siglo pasado —y que se acentúa desde su segunda mitad, cuando se suma el importante desarrollo que comenzó a tener la Psicofarmacología— fue generando las condiciones para la implementación de novedosos dispositivos de atención ambulatorios, los cuales a su vez propiciaron el desarrollo de nuevas y diversas disciplinas, como respuesta a las renovadas necesidades clínicas que, a partir de ello, comenzaron a tener lugar. Entre esos dispositivos, no podemos dejar de mencionar la creación del Hospital de Día, que pasa a tener un lugar cada vez más importante al término de la 2ª Guerra Mundial, y que es correlativo de una nueva significación de la locura y de las revigorizadas expectativas sobre su tratamiento 2. En nuestro país, la creación por parte de Mauricio Goldenberg, en 1956, del primer Servicio de Salud Mental con Sala de Internación para pacientes de Psiquiatría que tuviera lugar en el marco de un Hospital General —experiencia que hay que señalar, por otra parte, como inédita hasta ese momento en el mundo occidental—, constituye una guía referencial indispensable en esa búsqueda de recursos, de herramientas, de dispositivos más eficaces para el tratamiento de la locura. Vale la pena detenernos por unos instantes en la evocación de esa experiencia, a todas luces paradigmática e ilustrativa de ese momento histórico. Nos remitiremos para ello al Dossier «Instituciones e
1 Según señalan Enrique Carpintero y Alejandro Vainer esta expresión, «campo de la Salud Mental», surge justamente
en esa época, como un término aglutinador de esta nueva corriente —integrada indistintamente por psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas y demás profesionales afectados al trabajo clínico con pacientes psicóticos— que se proponía superar el modelo manicomial como única forma de asistencia. Se encontrará un desarrollo más amplio del tema en Las huellas de la memoria. Psicoanálisis y Salud Mental en la Argentina de los ’60 y ’70, Tomo I (1957-1969), Buenos Aires, Editorial Topía, 2004. 2 El desarrollo de los Hospitales de Día para enfermedades psiquiátricas, específicamente, se produce luego de la
finalización de la Segunda Guerra Mundial, cuando van a ir teniendo una progresiva divulgación y expansión en Occidente. Rodolfo Iuorno (1983), refiere que han sido determinantes para su creación y para la delimitación de sus particularidades lo realizado en Moscú por M. A. Zahagarov en 1935, donde aparece su «fundamento de inicio» en el quite de camas del Hospital Psiquiátrico, recibiendo el nombre de Hospital sin Camas. Y por otra parte, en 1947, será Even Cameron, en Canadá, quien le dará la denominación actual. Es García Badaraco quién, en 1967, crea en el país el primer Hospital de Día, en el Hospital Borda. En 1970, se crean el del Tobar García y el del Centro de Salud Mental Nº
- En 1972, en el Hospital Moyano y en el Italiano. Posteriormente, en los años 80, surgen en el Hospital Alvear y en el Alvarez.
Historia», publicado en el segundo número de la revista Diarios Clínicos 3 , el cual nos acerca el testimonio de algunos de sus más destacados protagonistas. En el primero de esos artículos, y a modo de introducción, uno de ellos, Dardo Tumas, rememora: «Se hace necesario volver la vista atrás para ubicar aquellos referentes desde los cuales las prácticas en salud mental fueron un desafío transformador y creativo, donde no sólo se marcó un hito sino que “se hizo historia” constituyendo un modelo institucional de prácticas en salud mental: el servicio de Psicopatología del Hospital Lanús...». El 1 de octubre de 1956 el Dr. Goldemberg se hace cargo por concurso de la jefatura de ese servicio para organizar su estructura y funcionamiento, contando en el inicio con tres psiquiatras, un neurólogo, un electro-encefalografista y un consultor externo... Pronto llegaría a tener, según relata su fundador, «.. consultorios externos, sala de internación para treinta y dos pacientes, un hospital de día, dos cámaras Gesell y aulas para docencia, en las que atendíamos e impartíamos docencia un gran número de profesionales de distintas disciplinas distribuidos en doce departamentos: internación, consultorio externo, hospital de día, niños, adolescentes, gerontopsiquiatría, alcoholismo, grupos, neurología y docencia e investigación...». Resulta asimismo interesante cómo él mismo describe cuáles eran los ideales en juego en el inicio de esa experiencia: «Nuestro proyecto, cuando comenzamos, era ver si podíamos hacer otra psiquiatría y, más aún, ampliar el campo para trabajar en “salud mental”. Para realizarlo, teníamos que integrar a trabajadores de otras áreas vinculadas a la psiquiatría, formar equipos interdisciplinarios y prestar una asistencia comunitaria —prevención primaria, secundaria y terciaria— a partir de un servicio —abierto— de psiquiatría en un hospital general, en el que se asistiera al amplio espectro de la psicopatología, con todos los recursos terapéuticos disponibles (...) Lo característico de nuestra actitud era el intento de superar las limitaciones de un mero ejercicio técnico, en un esfuerzo permanente por comprender y comprometerse con la totalidad de la condición humana». En apoyo de este relato, señala Valentín Baremblit en otro de los artículos del mismo Dossier: «.. punto de partida para desarrollar proyectos que tuvieran una concepción distinta de lo que fue siempre la psiquiatría oficial se asentó como marco teórico en el psicoanálisis (...) y como marco ideológico filosófico en una serie de propuestas que pasaban, por ejemplo, por poner en cuestión la posición hospitalocéntrica del hospital psiquiátrico con sus modalidades represivas, custodiales, sin o con muy poca capacidad de recuperación en salud (...) Goldenberg —continúa Baremblit— diseña una propuesta en la que convoca a jóvenes profesionales y encuentra en el Hospital General el espacio social para desarrollarla». Es decir, su propuesta está fuertemente vinculada a una posición ideológica que se pronuncia sin ambigüedades en apoyo de la asistencia pública, en la convicción de que «.. buena práctica en asistencia psicológica y psiquiátrica era factible dentro de las instituciones de la administración pública». Ese correlato ideológico-filosófico que marcó fuertemente a las generaciones que pasaron por el Lanús, incluía además un descentramiento del poder del psiquiatra como eje básico y excluyente, poniendo en evidencia la necesidad de configurar un equipo interdisciplinario: «Hecho que hoy en día está bastante difundido pero que por entonces, cuando la experiencia del Lanús comenzó, era realmente una propuesta de avanzada. Así es que en Lanús, tanto médicos psiquiatras, psicoterapeutas, psicoanalistas, psicólogos, psicopedagogos, asistentes sociales, enfermeras, educadores sanitarios —incluso antropólogos y sociólogos— se unieron en una propuesta que intentaba diseñar un nuevo campo que pasara de la concepción de la asistencia psiquiátrica a una concepción de la atención en salud mental». Más allá de las vicisitudes políticas y sociales que atravesaron a nuestro país por esos tiempos —marcados por la proscripción de Perón y la inestable alternancia de frágiles gobiernos democráticos y cruentas dictaduras—, es de destacar que la solidez y consistencia de ese proyecto permitieron su afianzamiento al punto de convertirse en una referencia paradigmática a nivel mundial.
3 AAVV; Revista Diarios clínicos, n° 2, Ediciones Diarios Clínicos, Buenos Aires, 1990.
bien usada, la existencia de los servicios abiertos, la deambulación de los psicóticos en la ciudad, la reinserción social, etc. No estaba enterado de que en aquellos años se practicaran internaciones domiciliarias en forma regular. Yo hice algunas, pero no recurría para ello a la participación de lo que hoy llamamos acompañante terapéutico, más bien trataba de implementar los recursos de la familia o de la realidad social inmediata. Recuerdo una chica boliviana a quien traté, por pedido de unos amigos ocasionales que ella había hecho, en una pensión que quedaba cerca de la Facultad de Medicina. No tenía otro recurso y pedí el apoyo de una compañera de pieza y de la encargada que se ocuparon muy bien de ella. La acompañaron, le daban la medicación, las comidas, etc. Una vez que remitió el período agudo del episodio psicótico la paciente pudo volver a su casa en Bolivia. Había venido buscando trabajo. Tuve otras intervenciones así, pero medio a los ponchazos, con mucho voluntarismo y poca conceptualización de lo que hacía. Por el contrario, a principios de los '70, entre el '71 y el '76, en el Hospital de Día del Hospital Infanto-Juvenil Carolina Tobar García que llegué a dirigir, se desarrolló una técnica que se aproximaba al acompañamiento terapéutico actual. Allí trabajaban estudiantes, luego licenciados en Psicología, que iniciaron una actividad con el nombre de líderes de grupo. Estos profesionales pasaban gran parte del tiempo de sus actividades con los chicos y también salían a realizar paseos y visitas domiciliarias con el grupo de pacientes a la casa de alguno de ellos rotativamente. Viajaban en la ciudad enseñándoles a orientarse, comprar su boleto de colectivo, cuidarse en el viaje, bajar en el barrio correspondiente, ambientarse en él, y luego trabajaban con la familia y los vecinos. Era una actividad de convivencia y socialización con niños y adolescentes psicóticos o con neurosis graves. No se privilegiaba la interpretación de conductas, sino que se trabajaban más las actitudes y contraactitudes, etc. Susana Levato, Norberto Calarame, Rubén Di Marco y otros participaban de esa tarea complementaria del Hospital de Día. Y Ángela Mauvecin, que también trabajaba en esos grupos, filmó esas actividades con las que luego se ha confeccionado un cortometraje de investigación. Luego estuve ausente del país, trabajando en Francia. Cuando volví en 1984 ya se conocía ampliamente el tema de los acompañantes terapéuticos...» 6. Conviene detenernos aquí para situar un infortunado hecho histórico que ha tenido una incidencia muy importante respecto del desarrollo del Acompañamiento Terapéutico y su difusión a otros países de nuestro continente. Nos referimos al golpe militar ocurrido en Argentina a comienzos de 1976, el tristemente célebre «Proceso de Reorganización Nacional», cuyos efectos en el campo de la Salud Mental bien podrían calificarse como catastróficos: se produce en ese momento el liso y llano desmantelamiento de todas esas experiencias que veníamos describiendo, por calificárselas de «subversivas», obligando por otra parte a los profesionales que las sostenían a un largo y penoso destierro a países como España, Brasil, Perú, Venezuela y México, entre otros. El Acompañamiento Terapéutico, sin embargo, encontró su lugar de supervivencia en el ámbito de las clínicas e instituciones psiquiátricas privadas, entrando de ese modo en una suerte de período de hibernación. Por otra parte, aquellos colegas que por entonces debieron exiliarse, oficiaron al mismo tiempo de agentes de difusión de esta especialidad tanto como de aquellas experiencias que dieron marco a su surgimiento, esparciéndola hacia aquellos países a los que emigraron. Pasados siete años, una vez caída la dictadura militar, el campo de la Salud Mental, al igual que cada elemento del tejido social en nuestro país, había sido devastado, y esas experiencias parecían haber ido a parar a la sombra del olvido. Sabemos que luego de un incendio forestal la vegetación no vuelve a crecer inmediatamente, debe pasar algún tiempo hasta que el terreno vuelva a mostrarse fecundo. De la misma manera, el resurgimiento de aquellas ideas y proyectos que tan brutalmente habían sido desterradas no se produjo sino a partir de un complejo proceso de maduración, aún hoy en ciernes. Ese es el escenario en el que iniciamos nuestra propia labor clínica, momentos en que las dificultades para el ejercicio de esta especialidad estaban a la orden del día: carentes de espacio
6 Pulice, G. y otros; Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Polemos, 1997. Módulo III, «Entrevistas».
alguno de capacitación académica, sin una bibliografía adecuada, y privados de todo reconocimiento formal o legal... Surgió así para nosotros —incluyo aquí a Federico Manson, y otros colegas con quienes compartíamos por entonces tales atolladeros— la convicción de que, si deseábamos modificar esa situación, era necesario avanzar, en primer lugar, en la producción de aquella articulación teórico- clínica que hiciera posible establecer de algún modo las coordenadas de esa labor de los acompañantes terapéuticos que, a pesar de todo, demostraba tener una potencialidad y una eficacia muy fuerte en el tratamiento de una gran cantidad de pacientes, incluidos aquellos que arrastraban por años el calificativo de «inabordables» o «irrecuperables». En esa dirección, consideramos que el primer paso debía ser el de propiciar el encuentro entre quienes se hallaban por entonces lidiando —muchas veces en forma solitaria— con todas esas dificultades recién mencionadas, por lo que nos decidimos a impulsar la organización del Primer Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico, que tuvo finalmente lugar en nuestra ciudad, en el mes de noviembre de 1994. Se logró reunir en ese momento a una buena parte de los equipos e instituciones que estaban abocando sus esfuerzos al desarrollo de esta especialidad —la gran mayoría residentes en Buenos Aires—, imponiéndose como lema del evento: «Hacia una articulación de la clínica y la teoría». Era necesario avanzar, y todo lo producido allí resultó ser un excelente punto de partida, dándose inicio a un creciente intercambio con un importante número de colegas que desde hacía varios años estaban empeñados en esa misma tarea a través del ejercicio de la docencia, la supervisión, la coordinación de equipos privados y la implementación de pasantías en hospitales públicos. Quedó entonces como un legado —para quienes lo quisieran asumir— el desarrollo y la realización de esa propuesta, la de avanzar en una articulación entre la clínica y la teoría del Acompañamiento Terapéutico. Quedó también, como testimonio de ese esfuerzo colectivo, la publicación de un texto —cuya primera edición se ha agotado hace ya muchos años— que pasó a ser por entonces una nueva referencia bibliográfica para la formación de los acompañantes terapéuticos 7. Ciertamente distinto fue el panorama que pudimos captar algunos años después, en ocasión del Segundo Congreso Nacional, realizado en la ciudad de Córdoba en septiembre de 2001. No sólo por la activa participación de colegas de las más diversas regiones de nuestro país, sino también por la sorpresiva concurrencia de participantes de otras latitudes —entre ellos, Marisa Pugès, de Barcelona, y Kleber Duarte Barretto, de São Paulo— quienes se hallaban confrontados en su práctica cotidiana con problemas análogos. Estaba a la vista que, a esa altura, se imponía la necesidad de producir nuevos puntos de avance, más allá de esa formalización conceptual que ya se había comenzado a fortalecer con la publicación del material bibliográfico que recién mencionábamos. Ese nuevo objetivo que por entonces nos trazamos, quedó asimismo expresado en el nuevo lema que nominó al evento: «Hacia una inscripción institucional y académica del Acompañamiento Terapéutico». Tomamos conocimiento por entonces de que ya estaba comenzando a tener lugar en una Universidad del interior de nuestro país la implementación de la primera Carrera Terciaria de especialización en esta disciplina 8. Las puertas del ámbito universitario comenzaban a abrirse... Hecho que fue luego tomando consistencia a partir de la multiplicación de nuevas instancias de capacitación específica con creciente reconocimiento formal, inaugurándose en nuestra ciudad —al igual que en otras ciudades del interior de nuestro país como Paraná (Entre Ríos), Bahía Blanca, Mar del Plata y La Plata (Buenos Aires), Esquel (Chubut), Viedma (Río Negro); Rosario (Santa Fe), San Juan y San Luis; y de Latinoamérica, como Porto Alegre, San Pablo y Río de Janeiro (Brasil), Lima (Perú), Querétaro (México) y Montevideo (Uruguay), entre otras— diversas instancias de capacitación, incluso en algunos casos de nivel
7 Pulice, G., Manson, F.; y otros. (Compiladores), Publicación del Primer Congreso Nacional de Acompañamiento
Terapéutico, Buenos Aires, Ediciones Las Tres Lunas, 1995. Cabe destacar que, como parte de las actividades de este evento, se presentó la primera edición de Acompañamiento Terapéutico. Aproximaciones a su conceptualización. (Pulice, G.; Buenos Aires, Xavier Bóveda, 1994), texto reeditado luego por Editorial Polemos, Buenos Aires, 1997. 8 Universidad Católica de Cuyo, en su sede de la Provincia de San Juan.
Fue en ese contexto que tomamos conocimiento del importante trabajo de investigación teórico- clínica que, sobre este tema, se venía desarrollando en algunos de los países mencionados: por ejemplo, en la Universidad Autónoma de Querétaro, en donde poco tiempo después —a instancias del Dr. Marco Antonio Macías López— tuvo lugar la creación del primer Diplomado de esta especialidad en México, en la cual junto a Federico Manson tuvimos el gusto de colaborar. En Lima, por su parte, Carolina Benavides y Roxana Dubreuil acababan de fundar la Sociedad Peruana de Acompañamiento Terapéutico. En esa misma ocasión, el reencuentro con Kleber Duarte Barretto, y la participación de una nutrida delegación de colegas de distintas ciudades del Brasil — como Alex Sandro Tavares da Silva, Karol Veiga Cabral, Márcio Belloc Mariath, N. Lopes Kühn, entre otros—, nos permitió confirmar el notable desarrollo que esta especialidad había alcanzado ya en ese país desde hacía varios años, tal como vislumbráramos en nuestro primer encuentro con Kleber, en 2001, cuando tuvimos el grato placer de conocer su ingeniosa articulación teórico-clínica de la función del acompañante terapéutico con las Andanzas de Don Quijote y Sancho Panza 12. De las conversaciones con Kleber, con quien por entonces habíamos tenido ocasión de compartir ese evento desde sus mismos preparativos —además de ser uno de los coordinadores del Sub- Comité Brasil, fue invitado a formar parte de la Comisión Científica— surgió entonces la idea de postular a la ciudad de São Paulo como sede del 2º Congreso Iberoamericano, acordándose su realización para septiembre del 2006. El proyecto fue tomando consistencia, siendo nuestro 4° Congreso Argentino: «Construyendo redes en tiempos de exclusión» —realizado nuevamente en la ciudad de Córdoba, en noviembre de 2005—, el momento propicio para formalizar la realización de ese nuevo evento internacional en forma conjunta con los colegas brasileños, por primera vez fuera de las fronteras de nuestro país. Entretanto, tuvimos la grata noticia de que un nuevo libro había sido publicado en la ciudad de Porto Alegre, siendo esa la ocasión en que nos pusimos en contacto con su autora, hasta ese momento por nosotros desconocida: Analice de Lima Palombini. La lectura de ese texto 13 nos permitió conocer una experiencia —cuyos inicios se remontaban al año 1996—, que estaba en plena sintonía con nuestro modo de considerar la inserción clínica y comunitaria del Acompañamiento Terapéutico, con el agregado de una enriquecedora conceptualización sobre aspectos cruciales de nuestra tarea, que hasta el momento no habían sido abordados en su debida profundidad: el escenario urbano y la temporalidad de una clínica cuya definición no podría ser más precisa: «.. movimiento...». Descubrimos también que parte de esa experiencia no nos era del todo desconocida, puesto que algunos de los capítulos incluidos en ese texto habíamos tenido el gusto de escucharlos en boca de sus propios autores, apenas un año atrás, en Buenos Aires. El encuentro de Niterói, de que tuve el agrado de participar por invitación de Analice en enero de 2006 —y que contó con el apoyo y representación del Ministerio de Salud y la Coordinación General de Salud Mental de Brasil, la Universidad Federal Fluminense y la Universidad Federal de Río Grande do Sul—, resultó ser la oportunidad más propicia para apreciar in situ, y con mayor claridad, la magnitud del trabajo que los colegas brasileños vienen llevando adelante, siendo uno de los temas que fue instalándose en el centro de las intervenciones más apasionadas del evento la articulación entre la clínica, el ámbito académico y las políticas en Salud Mental. Articulación que, sin dudas, es preciso continuar cimentando, siendo éste quizás el más importante desafío para quienes nos hallamos comprometidos en el desarrollo del trabajo clínico en este campo. Los encuentros, jornadas y congresos nacionales e internacionales ya no dejaron de sucederse — Bahía Blanca (2007), Porto Alegre (2008), San Luis (2009), Querétaro y Mar del Plata (2010), nuevamente Buenos Aires (2011)—, y los lazos que se fueron generando en todos estos años han dado lugar a un creciente intercambio de información y una incesante producción de bibliografía, de experiencias, que hicieron posible que aquella herramienta clínica surgida en cierto momento como
12 Duarte Barretto, K.; Ética e técnica no Acompanhamento Terapêutico, Unimarco Editora, São Paulo, 1998. 13 De Lima Palombini, A.; Acompanhamento Terapêutico na Rede Pública: a clínica em movimento, UFRGS Editora,
Porto Alegre, 2004.
una pura praxis, haya alcanzado ya su carta de ciudadanía como una profesión cada vez más reconocida y jerarquizada, encontrando en la actualidad a esta actividad —más allá de los diversos mitos acerca de su origen— muy fuertemente arraigada entre los recursos de mayor valía surgidos en las últimas décadas en el intento de dar alguna respuesta eficaz a las más estragosas expresiones del padecimiento psíquico.
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Asignatura: Introduccion al acompañamirnto terapeutico
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