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ASMA Tablas GINA - GINA 2022
Neumología
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
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ASMA
GEMA 5 y GINA 2021
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS GUÍA DEL ASMA 1 : TOS, DISNEA, OPRESIÓN Y SIBILANTES
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL ASMA
Figura 1. Algoritmo diagnóstico asma 2.
*En niños un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque este sea < 200 mL.
** En los casos en los que la prueba de broncoconstricción sea negativa debe de considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.
*** Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1500-2000 μg de propionato de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.
Si urgencia clínica: SABA + GCI revisar respuesta prueba diagnóstica en 1-3 meses. 1
SÍNTOMAS ASMÁTICOS
ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BRONCODILATADORA
EN MARGEN DE REFERENCIA FEV 1 /FVC > 0,7 PATRON OBSTRUCTIVO FEV 1 /FVC < 0,
RESPUESTA BRONCODILATADORA
NEGATIVA Λ FEV 1 < 12%
RESPUESTA BRONCODILATADORA
NEGATIVA Λ FEV 1 < 12%
RESPUESTA BRONCODILATADORA
POSITIVA* Λ FEV 1 ≥ 12% Y ≥ 200 ml
VARIABILIDAD DOMICILIARIA
DEL FLUJO ESPIRATORIO
MÁXIMA (PEF)
OXIDO NITRICO (FENO) PRUEBA DE
BRONCOCONSTRICCIÓN
≥ 20%
< 20%
≥ 40 ppb**
< 40 ppb
POSITIVA
NEGATIVA
OXIDO NITRICO (FENO)
≥ 40 ppb < 40 ppb
Glucocorticoide oral (Prednisona 40 mg/día)
14-21 días*** y repetir espirometría
PERSISTENCIA
DEL PATRÓN
OBSTRUCTVO
NORMALIZACIÓN
REEVALUACIÓN
ASMA
(Se confirmará el
diagnóstico
cuando además
se constate una
buena respuesta.
En caso
contrario,
reevaluar)
CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA EN ADULTOS
####### BIEN CONTROLADA
####### (Todos los siguientes)
####### PARCIALMENTE CONTROLADA
####### (Cualquier medida en cualquier semana) MAL CONTROLADA
####### SÍNTOMAS DIURNOS Ninguno o ≤ 2 veces al mes Diario
####### Si ≥ 3
####### características
####### de asma
####### parcialmente
####### controlada
####### LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES Ninguna Cualquiera
####### SÍNTOMAS NOCTURNOS/ DESPERTARES Ninguno Cualquiera
####### NECESIDAD DE MEDICACIÓN DE ALIVIO (Rescate)
####### (Agonista β2 adrenérgico de acción corta) Ninguno o ≤ 2 días al mes > 2 días al mes
####### FUNCIÓN PULMONAR
####### FEV 1
####### PEF
####### ≥ 80 % del valor teórico o z-score (-1,64)
####### ≥ 80 % del mejor valor personal
####### ≥ 80 % del valor teórico o z-score (-1,64)
####### ≥ 80 % del mejor valor personal
####### EXACERBACIONES Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana
####### Tabla 1. Clasificación del control del asma en adultos 2. Viene determinada por el parámetro más afectado. FEV 1 : Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máximo
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
SÍNTOMAS DIURNOS ≤ 2 veces/semana > 2 veces/semana Diario > 1 vez/día
MEDICACIÓN DE ALIVIO ≤ 2 veces/semana >2 veces semana Diaria >1 vez/día
SÍNTOMAS NOCTURNOS ≤ 2 veces/mes > 2 veces/mes > 1 vez/semana Frecuentes
LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD Ninguna Algo Bastante Mucha
FUNCIÓN PULMONAR
(FEV 1 o PEF) % teórico > 80% > 80% > 60% - <80% ≤ 60%
EXACERBACIONES Ninguna ≤ 1/año > 1/año > 1/año
####### Tabla 2. Clasificación de la gravedad del asma en adultos 2 (GEMA 5). Viene determinada por el parámetro más afectado. FEV 1 : Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio
####### máximo
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
####### Consideraciones iniciales:
1.- LOS ESCALONES DEL TRATAMIENTO ESTÁN DEFINIDOS SEGÚN LA TABLA DE GRAVEDAD:
####### INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
####### NECESIDADES MÍNIMAS DE TRATAMIENTO PARA CONTROL Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 o Escalón 4 Escalón 5 o Escalón 6
####### Tabla 2. Equivalencia gravedad – escalón terapéutico 2.
####### 2.- HAY QUE TENER EN CUENTA LAS DOSIS DE COMPARABILIDAD CLÍNICA DE LOS GCI DISPONIBLES:
####### GCI Dosis baja (μg/día) Dosis media (μg/día) Dosis alta (μg/día)
####### DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 200-500 501-1000 1001-
####### DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA DE PARTICULAS EXTRAFINAS 100-200 201-400 >
####### BUDESONIDA 200-400 401-800 800-
####### CICLESONIDA 80-160 161-320 321-
####### FUORATO DE FLUTICASONA 100 100 200
####### PROPIONATO DE FLUTICASONA 100-250 251-500 501-
####### FUORATO DE MOMETASONA 100-200 201-400 401-
####### Tabla 3. Comparabilidad clínica de los GCI glucocorticoides inhalados 1
SEGÚN GEMA 5.
BAJAR ESCALONES TERAPÉUTICOS SUBIR*
(Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo de inhaladores)
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6
DE ELECCIÓN
Dosis bajas de
Corticoides inhalados
(GCI)
Dosis bajas de
Corticoides
inhalados (GCI)
+
LABA
Dosis medias de
Corticoides
inhalados (GCI)
+
LABA
Dosis altas de
Corticoides
inhalados (GCI)
+
LABA
Tratamiento escalón anterior
+
Biológico según fenotipos
Omalizumab: Asma grave no controlada
Asma grave no controlada eosinofílica
Mepolizumab, Reslizumab o
Benralizumab.
Dupilizumab: tratamiento adicional en
>12 años en Asma grave no controla eosinofílica y/o FENO elevados
OTRAS OPCIONES
Antagonistas del
receptor de
Leucotrienos (ATRL)
Dosis medias de
Corticoides
inhalados (GCI)
Dosis medias de
Corticoides
inhalados (GCI)
+
Antagonistas del
receptor de
Leucotrienos
(ATRL)
Si mal control
añadir uno o más:
LAMA**
ALRT y/o
Teofilina. (No < de
12 años) y/o
Azitromicina:
Asma neutrofílica
Si fracaso opciones previas
Termoplastia endobronquial
Si persiste mal control considerar:
Glucocorticoide vía oral (GCO)
Dosis medias de Triamcinolona intramuscular
Corticoides
inhalados (GCI) +
LABA + LAMA**
A DEMANDA
SABA o
GCI + formoterol o
GCI + salbutamol
SABA o
GCI + formoterol* o
GCI + salbutamol*
(* Sin tratamiento de
mantenimiento)
SABA o Corticoides inhalados (GCI) + formoterol
Educación, control ambiental, tratamiento de las rinitis y otras comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alérgenos
*Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es.
**LAMA: Tiotropio o Glicopirronio.
Tabla 5. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto. Adaptado de Gema 5, (gemasma). Guía española para el manejo del asma 2
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PACIENTE ASMATICO
El paciente asmático deberá ser evaluado por el médico 1 :
1. 1-3 meses después de iniciar tratamiento.
2. Cuando esté sintomático.
3. Después de una exacerbación.
4. Cuando acuda a renovar recetas.
5. Al menos una vez al año, si estabilidad y no se han cumplido las
anteriores.
Los aspectos que habrá que evaluar en dichas visitas serán 1 :
CONTROL ASMA Tablas 7 y 8
COMORBILIDADES
Rinitis
Rinosinusitis crónica
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE)
Obesidad
Apnea obstructiva del sueño
Depresión
Ansiedad
EFECTOS SECUNDARIOS DEL
TRATAMIENTO
REVISAR TÉCNICA DE
INHALACIÓN Tema 8
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Pregunta abierta: “La mayoría de los
pacientes no utilizan el inhalador como se
les recetó. En las últimas 4 semanas,
¿cuántos días lo ha utilizado?”
Registros de dispensación de fármacos
PLAN DE ACCIÓN
Tabla 6. Cómo evaluar a un paciente asmático
CLASIFICACIÓN DEL CONTROL Y AJUSTE DE ASMA EN ADULTOS 2
####### BIEN CONTROLADA
####### (Todas los siguientes)
####### PARCIALMENTE CONTROLADA
####### (Cualquier medida en cualquier semana) MAL CONTROLADA
####### SÍNTOMAS DIURNOS Ninguno o ≤ 2 días al mes >2 días a la semana
####### Si ≥3 características de asma parcialmente
####### controlada.
####### LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES Ninguna Cualquiera
####### SÍNTOMAS NOCTURNOS/ DESPERTARES Ninguno Cualquiera
####### NECESIDAD MEDICACIÓN DE ALIVIO (rescate)
####### (SABA) Ninguna o ≤ 2 días al mes >2 días a la semana
####### FUNCIÓN PULMONAR
####### FEV 1 (valor teórico)
####### PEF (mejor valor personal)
####### > 80% del valor teórico o z-score (-1,64)
####### > 80% del mejor valor personal
####### < 80% del valor teórico o z-score (-1,64)
####### < 80% del mejor valor personal
####### EXACERBACIONES Ninguna ≥1/año ≥1 en cualquier semana
AJUSTE CLÍNICO Mantener. Mínima dosis eficaz. Considerar subir hasta control. Subir hasta control.
Tabla 7. *Considerar reducir tras 3 meses de estabilidad clínica.
FEV 1 : Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máximo; SABA: Agonista β 2 adrenérgico de acción corta.
####### REDUCIR* INCREMENTAR
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES
Figura 3. Tipo de exacerbaciones asmáticas 2.
EVALUACIÓN GRAVEDAD DE LAS CRISIS ASMÁTICAS 2
####### CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE CRISIS VITAL
####### DISNEA Leve Moderada Intensa Respiración agónica, parada respiratoria
####### HABLA Párrafos Frases Palabras Ausente
####### FRECUENCIA
####### RESPIRATORIA Aumentada >20 >25 Bradipnea, apnea
####### FRECUENCIA CARDIACA <100 >100 >120 Bradicardia, parada cardiaca
####### PRESION ARTERIAL Normal Normal Normal Hipotensión
####### USO MUSCULATURA
####### ACCESORIA Ausente Presente Presente Movimiento paradójico toracoabdominal o ausente
####### SIBILANCIAS Presentes Presentes Presentes Silencio auscultatorio
####### NIVEL DE CONCIENCIA Normal Normal Normal Disminuido o coma
####### FEV 1 o PEF
####### (Valores de referencia)
####### >70% <70% <50% No procede
####### SaO 2 (%) >95% <95% <90% <90%
####### PaO 2 (mmHg) Normal <80 (Hipoxemia) <60 (Insuficiencia respiratoria parcial) <
####### PaCO 2 (mmHg) Normal >40 <40 >45 (Insuficiencia respiratoria hipercapnia)
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; x’: por minuto; SaO2: Saturación de oxihemoglobina; PaO2: presión arterial de oxígeno;
PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico.
Tabla 10. Evaluación gravedad de las crisis asmáticas. Adaptado de Gema 5, (gemasma). Guía española para el manejo del asma 2.
INSTAURACIÓN LENTA
(Días-semanas) 80%
Infecciones respiratorias altas RESPUESTA LENTA
Incumplimiento terapéutico
INSTAURACIÓN RAPIDA
(Horas) 20%
RESPUESTA LENTA
(Mayor gravedad inicial)
Alérgenos
Fármacos
Estrés
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Figura 4. Adaptado del Tratamiento de las exacerbaciones del Asma. Adaptado de Global
####### strategy for Asthma Management and Prevention. Pocket Guide for Astma Management and Prevention. Updated 20191
MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA DEL ADULTO Figura 5. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática en el
ATENCIÓN PRIMARIA. El paciente presenta una exacerbación del asma aguda o subaguda
EVALUE AL PACIENTE ¿Se trata de Asma? ¿Hay factores de riesgo para una muerte relacionada con el asma? ¿Cuál es la severidad e la exacerbación?
LEVE O MODERADA
Habla en frases, prefiere estar sentado que acostado, no
está agitado.
Frecuencia respiratoria aumentada.
No se utilizan los músculos accesorios.
Frecuencia del pulso 100-120 lpm.
Saturación de O 2 (aire ambiental) 90-95%.
PEF (Flujo espiratorio pico)>50% del valor teórico o del
mejor valor
SEVERA
Habla con palabras cortadas, se sienta encorvado hacia adelante,
agitado.
Frecuencia respiratoria >30/min.
Usa los músculos accesorios.
Frecuencia del pulso >120 lpm.
Saturación de O2 (aire ambiental) <90%.
PEF ≤50% del valor teórico o del mejor valor
POTENCIALMENTE
FATAL
Somnolencia, confundido
o con el tórax silente
INICIE TRATAMIENTO
SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + espaciador. Repita cada 20 minutos durante 1 hora
Prednisolona: Adultos 1 mg/kg (max 50 mg). Niños 1-2 mg/kg (max 40 mg)
Oxigeno con flujo controlado (si está disponible). Objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%)
TRASLADE A UN CENTRO
DE AGUDOS
Mientras espera: Administre
SABA y Bromuro de ipatropio
inhalados, Oxigeno,
corticosteroides sistémicos
CONTINÚE EL TRATAMIENTO con SABA según sea necesario. EVALUE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
EVALUAR PARA DAR EL ALTA
Los síntomas mejoraron y no necesita SABA
El PEF está mejorando y está en >60-80% del mejor valor personal o del valor teórico.
La saturación del oxígeno está a >94% a aire ambiente
Recursos en su domicilio adecuados
GESTIONE AL ALTA
Medicación de rescate: Continúe según sea necesario
Medicación de control: Inicie o aumente
Revise la técnica de uso del inhalador y la adherencia al tratamiento.
Prednisolona: Continúe, usualmente durante 5-7 días (3-5 días para niños)
Seguimiento: Dentro de 2-7 días (1-2 días para niños)
SEGUIMIENTO
Revisar los síntomas y signos: ¿Se está resolviendo la exacerbación? ¿Se debería continuar con prednisolona?
Tratamiento de rescate: Reducir según sea necesario
Tratamiento de control: Continúe con la dosis más alta a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses), en función de los antecedentes de la exacerbación
Factores de riesgo: Revise y corrija los factores de riesgo modificables que puedan haber contribuido a la exacerbación. Incluida la técnica de uso del inhalador y la adherencia
Plan de acción: ¿Se entiende? ¿Se utilizó adecuadamente? ¿Necesita modificación?
####### URGENTE
EMPEORA EMPEORA
DERIVACIÓN A ESPECIALIZADA
####### Figura 6. Derivación a atención especializada en el diagnóstico de asma. Adaptado de “Criterios de
####### derivación en asma” 6.
####### PBD: prueba broncodilatadora. AP: Atención Primaria. AE: Atención Especializada.
####### *Comorbilidades que requieren estudio en asma:
- Rinosinusitis/poliposis nasal
- Reflujo gastroesofágico
- Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño
- Obesidad
- Trastorno psicológico
Figura 7. Derivación a atención especializada en seguimiento de asma.
Adaptado de “Criterios de derivación en asma” 6.
SOSPECHA DE ASMA
Posibilidad de espirometría + PBD
No Sí
Seguir figura 2
NO DIAGNÓSTICO
CONTINÚA SOSPECHA
Diagnóstico
Comorbilidades que
requieren estudio y no
pueden completarse en
AP *
Sí No
SEGUIMIENTO EN AP
DERIVAR A AE
ASMA GRAVE
ASMA DIAGNOSTICADA
Bien controlada
SEGUIMIENTO EN AP
Parcialmente o
no controlada
Grado de control (tabla 7)
Revisar técnica
inhalatoria
Revisar adhesión
Evitar agravantes
Tratar comorbilidades
Aumentar escalón
terapéutico (tabla 5)
3-6 meses
Bien controlada en
escalón de
tratamiento 1- 4
Bien controlada en
escalón de
tratamiento 5- 6
No controlada
Sospecha de:
Asma ocupacional
Asma alérgica
Asma con el ejercicio
EREA
DERIVAR A AE
BIBLIOGRAFÍA
1. GINA 2021. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2021. ginasthma
2. Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 5, 2021. gemasma
3. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled Combined Budesonide-
Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876.
4. Daniel E. Furst, Kenneth G Saag. Glucocorticoid withdrawal [Internet]. En UpToDate. Jul 12, 2019.
5. Criterios de derivación en asma. Documento de consenso (SEAIC, SEMERGEN, SemFYC, SEMG, SEPAR). 2018.
6. S. Lizarraga, M. Ayarra. Entrevista motivacional. ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 43-53.
ASMA Tablas GINA - GINA 2022
Materia: Neumología
Universidad: Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
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