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Alergología apuntes
Alergologia (0122938)
Universidad Autónoma de Baja California
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Px masculino de 3a acude x infecciones de repetición aprox. 1 c/30 días, la madre refiere que el pequeño inicia con
rinorrea hialina, al siguiente día con tos seca, la cual se vuelve productiva, este comportamiento lo ha tenido el
ultimo año, con uso de múltiples AB, es hijo único, con antecedentes de importancia; padre fumador que solo fuma
fuera de casa, perro dentro de casa, padre enfermizo de pequeño.
realmente son infecciones? cuantas veces tiene fiebre? cuantas veces en un año o al mes? al 100% sano o le quedan síntomas cuando no esta el cuadro? faringe granular x descarga posterior menor tolerancia inmune, bacterias mas agresivas, mayor severidad de enfermedades Cambio de microbiota, favorece la
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Descarga post. Sin importancia x bajo riesgo de exposición al humo Posible factor hereditario si el padre tuvo el mismo cuadro de pequeño MUCOSA NASAL NORMAL PALIDA PALIDA VIOLACEA ERITEMA c/s edema c/ edema c/s edema c/ escurrimiento ALERGIA +++ ALERGIA IRRITACION/ INFECCION En niños Grado II es normal En niños son mas redondos En adultos son mas alargados
EF: mucosa nasal pálida, cornetes GII, bandas hialinas, descarga posterior c/ faringe granular, amígdalas extra
velicas casi contactantes, sin eritema, CSPS con rudeza inspiratoria.
Maxilares: drenan a nariz (entre 1 y 2 cornete) (bebes drenan posterior, pediátricos -parados- drenan anterior) Frontal: se empieza a formar entre 5-6 a Esfenoidal: comunicado con el etmoidal Etmoidal (como panal de abejas) es el que drena posterior puentes o bandas= ALERGIA INTRAVELICAS (Normal en adultos) EXTRAVELICAS (Normal en niños) EXTRAVELICAS NO CONTACTANTES EXTRAVELICAS CONTACTANTES FUNCIONES DE LA NARIZ Filtración Temperatura Humidificación Presión BUSCAR OIDO: >probabilidad de disfunción de trompa de Eustaquio SENOS PARANASALES: crónico, estudio de gabinete SINTOMAS GASTRICOS EN PX CON INFEC DE REPETICION Y USO DE MULTIPLES AB Hay reacción al pelo o saliva de perro? (ronchas, comezón, irritación de ojos, estornudos) Eliminar la causa solo cuando hay relacion agente- sintomas incluso sin los resultados de las pruebas de alergia
RINITIS ALERGICA
Mientras mas temprano en la vida tengas una rinitis, mes probable es que sea rinitis alergica Con salvas (>3 seguidos) OJO: Puede haber estornudos en salvas en infecciones virales PERO SIN PRURITO.
TETRADA RINITICA
Rinorrea
Obstrucción
Prurito
Estornudo
Puede haber dolor, sangrado y puede haber perdida de la función. HIALINA (cronica) ACUOSA(aguda) se expone al alergeno Bilateral Prevalencia matutino y vespertino (mejora con el calor ambiental) PROBLEMA SEVERO la obstrucción es todo el día Comezón x histamina x cel cebadas x IgE Mocos Tos seca Tos productiva BUSCAR faringe granular Respiración oral FARINGE GRANULAR= cronica HIPERTROFIA X proceso inflamatorio crónico no por RA sino por la perdida de la función de la nariz y respiración oral crónica Inflamación en vía aérea superior, perdida de la función de la nariz >>> probabilidad de inflamación en vía de gran calibre (laringe y tráquea) Px RA > probabilidad de ASMA o hiperreactores
CRITERIOS LEVE MODERADA SEVERA Alteración del sueño Afectación de las actividades cotidianas, de ocio y/o deportivas Alteración de las tareas escolares o laborales Síntomas molestos NINGUNO 1- TIEMPO INTERMITENTE PERSISTENTE Síntomas < 4 días a la semana o durante < 4 semanas consecutivas Síntomas > 4 días a la semana y > 4 semanas consecutivas RA leve intermitente RA leve persistente RA moderada severa intermitente RA moderada severa persistente
CLASIFICACION
TRATAMIENTO
ESTEROIDE INTRANASAL OBLIGATORIO 1.- RAMSP 2.-Mucosa pálida 3.-Disfunción de trompa de Eustaquio o Comorbilidad ótica (otitis media serosa de repetición otitis serosa crónica) 4.-sinusitis alérgica o infecciosa CONTRAINDICACIONES Alergia a compuesto lesión por esteroides ANTIHISTAMINICO 2da generación en RA Acción máxima a los 15 días
MEDIDAS GENERALES
Aseos nasales (funciona hasta en los NO alérgicos, en caso del RA de moco filante, los aseos hacen mas líquidos los mocos y mejora la inflamación Evitar exposición a alérgenos ALERGENO #1 ACAROS DE POLVO
LABS
GABINETE
En caso de infecciones recurrentes (crónico) EVALUAR SENOS PARANASALES IgE total solo en caso de duda Referirlo a alergología 1 CICLO DE AB prolongado (posible sinusitis crónica + RA)
DX DIFERENCIALES
RA RA+ algo mas RSA
COMORBILIDADES
NO ALERGICAS parpadeo frec. chalaziones de rep. conjuntivitis bacter. de repetición tallado de ojos ojos llorosos #1 conjuntivitis Niños Asma Sibilante transitorio atópico sibilante transitorio persistente RA + Hiperreactividad bronquial Rinitis vasomotora Problemas estructurales (Cornete GIV, desviación del tabique) Sinusitis infecciosa Otitis media serosa crónica Disfunción de trompa de Eustaquio Proceso fisiológico Inflamación nasal y vía resp inferior (bronquios) reacciona a esa inf. con broncoespasmo o inflamación refleja tos + prolongación de la espiración fatiga sibilancias (broncodilatador a corto plazo) rudeza inspiratoria SINTOMAS esteroide intrapulm (8a) o antileucotrieno (<8a) ALERGICAS ANTILEUCOTRIENOS ALFA AGONISTAS ESTEROIDES ORALES RALI (RA leve intermitente) RAMSI (RA moderada severa intermitente) 1era generación para secar el moco (efecto muscarinico) Para inflamación crónica NO DAR EN AGUDO TOPICOS VO Taquifilaxia alta (no periodos largos) Para control de la obstrucción nasal alérgica crónica sin alteraciones de mucosas (sin palidez)
- Obstrucción nasal funcional (no es estructural)
- ESTEROIDE o
- ANTILEUCOTRIENO 2ón de trompa de Eustaquio (dolor de oido x perdida de la ventilación) Disfunción de trompa de Eustaquio Cornetes G IV
- Poliposis Obstrucción resistente a alfa 1 agonista (Ya lleva un ciclo de alfa agonista tópico sin mejoría en cornetes G IV)
- I CICLO 0 mg/kg/dia-1mg/kg/día c/24hrs x 3-5 días pedia tope 40mg 5-7 dias adulto tope 50 mg MONTELUKAST CICLESONIDE MOMETASONA FLUTICASONA Menos biodisponibilidad FENILEFRINA PREDNISONA PREDNISOLONA FENILEFRINA NAFAZOLINA OXIMETAZOLINA
Px masculino de 42 a fumador desde los 14 a a razón de 1/2 cajetilla x día, acude por rinorrea escasa hialina de predominio matutino, además presenta rinorrea profusa con los alimentos, durante la ingesta e inmediatamente.... Estornudos durante el día, niega prurito nasal. Obstrucción ocasional pero no totalmente , en bascula. Exploración física Mucosa nasal rosada, cornetes GII, algunas costras de moco blanquecino, septum alineado, punta nasal c/ válvula nasal colapsada, orofaringe granular fino, coloración adecuada, amígdalas intravelicas TX Medidas generales cambio en la dieta ALTERACIONES ESTRUCTURALES -Hipertrofia cornete x RA -Desviación septal x trauma -Colapso de válvula nasal -Hipoplasia mandibular + paladar ojival Problema obstructivo R. gustativa R. vasomotora Tabaco
CONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL (CAE) CONJUNTIVITIS ALERGICA PERENE (CAP) Al parpadear recupera la visión Al parpadear no recupera la visión (afección en la cornea) IgE dependiente (Th2 humoral) 80-85% LAGRIMEO PRURITO OJO ROJO QUEMOSIS PARPADEO FRECUENTE SECRECION GRANULACIONES TARSALES AUMENTO DE LA VASCULATURA DE LA ESCLERA A pesar del ojo seco x la calidad de la lagrima Inflamación de la conjuntiva separacion de la parte superior de la conjuntiva Px <5a en conjuntiva tarsal o superior = Problema inflamatorio crónico en zonas en contacto con las granulaciones FOTOFOBIA PUNTOS DE HORNER- TRANTAS (caract. en KCV DISMINUCION DE LA VISION Px de 5a. antecedente de RA en manejo con Montelukast 5mg c/24hrs + clorfenamina 2 ml c/8 hrs desde hace 2 meses, por haber presentado síntomas histaminérgicos + obstrucción nasal. Acude por chalaziones múltiples, ya valorado por oftalmo y manejado con AB. Ud. revisa a la menor y encuentra pliegue de Denni- Morgan, parpadeo frecuente y granulaciones tarsales, mucosa nasal de coloración adecuada, cornetes GII fuera de ciclo, bandas hialinas. Le interroga a la madre y refiere que tiene con las afecciones oculares 8 meses aprox. Si ocupara secarle el moco solo seria por las noches el antihist. 1era gen o le secara el ojo mañana tarde y noche Todo el año tiene síntomas, solo que en menor o mayor intensidad Primavera x pastos, pólenes etc
CONJUNTIVITIS
QUERATOCONJUNTIVITIS ATOPICA (KCA) QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL (KCV) 5-15% primavera- verano hombres >45 a afección en parpados relacionada con blefaroconjuntivitis atopica Alteración en px atópicos Problemas de refracción disfunción de la película lagrimal + miopía por manipulación del ojo por pestañas o por manos sucias, INDICA PRURITO Presentes en RA, DA, CA= atopia MIOPIA KERATOCONO PX CON ATOPIA OCULAR > propensos a SX DE SJOGREN trastorno crónico (de larga duración) que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca las glándulas que producen humedad en los ojos, la boca y otras partes del cuerpo (epifora) Sensación de arenilla > común en Parpado inferior o interno puede ser en todo el ojo Eritema generalizado de la esclera. Parpado Esclera maculas con deposito de hemosiderina (tallado crónico) Blanquecina filante pegajosa tipo telaraña SINTOMAS
+
nódulos gelatinosos compuestos de eosinófilos y tejido epitelial están localizados en el limbo SINTOMAS DX: RALP + RCAP (rinoconjuntivitis alergica perene) Quitar Clorfenamina x ser Antihistamínico de 1era generación y tener efecto anticolinérgico, actua a nivel de las glandulas Dar Antihistaminico 2da gen Loratadina tab orodispersables 5 mg c/24hrs Esteroide intraocular (x granulaciones) + Antihistamínico dual 2DA REVISION: En caso de que persista la inflamación y ojo rojo dar AINE oftálmico Quitar Montelukast por EIN (mometasona 0 mcg, 1 spray c/fosa nasal c/24hrs x la noche) para desinflamas conducto naso-ocular TX: por lo tanto, afectara al ojo al disminuir la calidad de la película lagrimal > agresiva Afecta conjuntiva y cornea SI afecta la vista < agresiva Puede mejorar con Antihistamínicos, PERO es mejor el TX tópico en ojo (al ser independiente) Alteración eosinofílica (Th2 celular) Afecta conjuntiva pero no afecta la visión Disfunción de la película lagrimal o Sx del ojo seco Masc. 12-26 a LENTES Y LUBRICANTE alérgenos perene se van a adherir a la película lagrimal y será mas propenso a CA. Inflamación LOTOPREDNOL menor efecto adverso 1-2% 1 gota c/ ojo c/12hrs x 10 dias OLOPATADINA 1,2,4% c/24hrs o KETOTIFENO 0, 0% c/12 hrs
+
KETOROLACO DICLOFENACO x periodos cortos
INFLAMATORIA CRONICA OBSTRUCTIVA REVERSIBLE ESPIRATORIA 20 min post BETA 2 Excepción: CRISIS de broncoespasmo puede o no ser reversible secundaria a un proceso infeccioso de vía superior Infección por virus inflamación bronquial broncoespasmo inspiratorio CRISIS BRONQUITIS INFECCIOSA Virus Exposición a alérgeno Irritativo (Inflamación de th22) No tener TX (HNE) o suspensión de tx DETONANTES de CRISIS TIEMPO DE DESINFLAMACION PEDIATRICOS 4 MESES 12a- ADULTOS 3 MESES ASMA X ERGE ASMA CARDIACA ASMA INDUCIDO X VIRUS SX SINUBRONQUIAL SAHOS STRESS/ IRRITATIVO TH HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL (HRB) C/ asma c/atopia sin asma sin atopia RA sinusitis bacteriana pediátricos RNA TOS SIBILANCIAS DISNEA OPRESION TORACICA FATIGA PROLONGACION DE LA ESPIRACION: 1:1 (1 paso antes de las sibilancias) INICIO: Al inicio del periodo espiratorio BRONCOESPASMO > SEVERO: Duran todo el periodo espiratorio. Varia con el estadio del paciente Opresión torácica Disnea DX Diferencial: ANSIEDAD Por esfuerzo o en reposo. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Importante hacerlas x antecedentes de problema de disnea o despertares nocturnos y que en consulta ya no se escucha nada sibilancias ocasionales, solo por la mañana y para cuando consulta el px ya no se escucha nada
ASMA ADULTOS
FEV1 >12% o >200 ml PEF 20% Eosinófilos Neutrófilos Paucelulares Bronquios SIBILANCIAS ESPIRATORIAS NO todos los asmáticos silban y NO todo lo que silba es asma x grado max de inflamación con espasmo del musculo x bronquitis viral x tromboembolia pulmonar x cuerpo extraño x irritación química x traqueomalasia CAUSAS DE SIBILANCIAS CUADRO CLINICO Con esfuerzos o en el sueño (apnea del sueño e inhalación brusca que causara la tos). Mientras mas tiempo tiene con la inflamación > probable es que tenga flemas Flema blanca hialina (no abundante) o Tos seca Espiratorias PERIODO NORMAL INSPIRATORIO/ESPIRATORIO 2: RA ASMA x jadeo x despertares nocturnos otra CLASIFICACION
CRITERIOS CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO DESCONTROLADO sibilancias CRISIS USO DE RESCATE SEMANAL ≤ 2 SÍNTOMAS DIURNOS SEMANAL ≤ 2 DESPERTARES NOCTURNOS 0 SÍNTOMAS C/ EJERCICIO 0 CRISIS AÑO 0 PRUEBAS PULMONARES NORMAL >80 ALTERADAS>70 <70 < 1-2 3 Px masculino de 16a el cual acude x disnea al realizar su actividad física (futbol), en el ultimo entrenamiento presentó sibilancias que cedieron a B2. Cuando usted lo explora presenta respiración oral, le pregunta si tiene ronquido lo cual corrobora la madre, rinorrea hialina matutina, así como salvas de estornudos. Niega despertares nocturnos, no ha presentado procesos infecciosos y solo como exacerbante menciona el frio. Se encuentra solo con manejo a base de SALBUTAMOL PRN, se realiza una flujometria y se encuentra en amarillo, CSPS con algunas sibilancias aisladas y disminución del murmullo vesicular. Mucosa nasal de coloración adecuada, cornetes GIII fuera de ciclo c/ secrecion hialina y granulaciones posteriores. DX: RSA + ASMA ALERGICA EIN (Mometasona 0 mcg, 1 spray en cada fosa c/ 12 hrs x 2 meses (por sinusitis alérgica) Alfa agonista (Fenilefrina/Loratadina 30/5mg 1 tab c/8 hrs x 3 semanas) Antileucotrieno: Montelukast de una vez o en la revisión a los 15 días si persiste la obstrucción CLASIFICACION: Descontrol (sibilancias) CAUSA PRINCIPAL DE DESCOMPENSACION: Es un paciente atópico, por lo tanto tiene hiperreactividad bronquial. El frio fue su detonante, ya que el paciente presenta respiración oral, el aire no se acondiciona como debe y le causa una irritación, que le causo hiperreactividad que le causo una crisis asmática TX: 20/5 mg 1 cap de liberación prolongada c/12 hrs MEDIDAS GENERALES: aseos nasales 3 criterios para DESCONTROL, especialmente las sibilancias Por respiración oral o descarga posterior, sin embargo no menciona descarga posterior. Rinitis alérgica Cornetes inflamados y fuera de ciclo Se puede relacionar con la rinorrea por inflamación de los senos maxilares (descargan entre 1 y 2do cornete) que por ser un adulto hay mayor drenaje anterior que posterior. Hay una gran obstrucción, la cual requiere un alfa agonista
CLASIFICACION DE ASMA
por HRB Se trata como adulto por tener > 12 a (la loratadina le ayudara al moco (no es su principal problema, es la obstruccion) TX ASMA: STEP 3 Budesonida formoterol 4/160 1 c/12 hrs x 3 meses
Embarazada o riesgo de aborto trastorno del ritmo cardiaco ansiedad autistas en caso de no poder dar LABA En caso de no poder usar LABA
####### REFERIR
CIAD + LABA + LAMA + LTRA + AC. MONOCLONAL
TRATAMIENTO ASMA
SABA PRN (por razón necesaria) no crisis en 1 a Pruebas de func pulm normal snt diurnos <2 a sem despertares nocturnos no uso de rescate <2 veces a la sem SABA / SAMA Px con muy mal control, actualmente controlado PERO tiene remodelación bronquial (Sibilante persistente o px que estuvo en STEP 3) Se descontrolan rápidamente por virus Cuando el px tiene demasiada HRB Cuando el px ya pueda hacer ejercicio, No fume Puede tener procesos virales sin afectación bronquial se puede cambiar de tx CONTROLADO CIBD + LABA/SABA o formoterol PRN (actúa igual) Formoterol (agonista B2 de acción prolongada) y corta) actúa 5-15 min x 12-18 hrs LABA/SABA P monitorizar cuantas veces lo usa al mes p' cambio de tx PARCIALMENTE CONTROLADO Sin sibilancias síntomas diurnos 3-5 veces prueba de función respiratoria leve Corticoesteroide inhalado bajas dosis Mantenido (CIBD) Monoterapia
STEP 1 STEP 2 STEP 3
CIBD constante (fijo)
- rescate de ser necesario LTRA Montelukast En adultos como coadyuvante o <5 a STA (+) O (-) CIBD + LTRA PARCIALMENTE CONTROLADO Prueba de función pulmonar moderada FEV1 < despertares nocturnos síntomas diurnos broncoespasmos con síntomas DESCONTROLADO que acaba de salir de una crisis leve-mod sin factor de riesgo CIBD+LABA continuo AUMENTAR a CIMD (moderada) <4 no dar LABA de forma mantenida, solo rescate CIMD+LABA Salbutamol Formoterol Fenoterol Salbutamol + bromuro de ipratropio Fenoterol + bromuro de ipratropio Formoterol Montelukast Ciclesonida Budesonida Fluticasona Mometasona Beclometasona (no niño) Bromuro de tiotropio Glucopirrolato Aclidinio Indacaterol Vilanterol Olodanterol Bambuterol Omalizumab Mepolizumab Dupilumab SABA SABA/SAMA LABA/SABA LTRA CIMD LAMA ULTRALABA EOBD
STEP 4 STEP 5
Fumador EREA Saliendo de crisis CIMD + LABA + LAMA CRISIS LEVE/MODERADA + FACTOR DE RIESGO DESCOMPENSADO FEV1> CIAD ACOS (Asma + Bronquitis ), no pueden usar CIAD CIMB + LAMA o ULTRALABA PX ya en STEP 4 y descontrolado topar 4 CIAD + LABA + LAMA + LTRA EOBD (Alternativo de Ac. monoclonal)
####### S PERSISTENTE
####### S TRANSITORIO ATOPICO INDICE (+)
LEVE/MODERADO SABA (salbutamol) (salbutamol c/ bromuro de ipratropio 2.5/0, ámpulas de 2 ml) incrementa la broncodilatacion 1amp =2ml sin diluir c/20 min x 1 hr Px ha estado descompensado de forma aguda súbita :. crisis Prolongada y pausada (desinflamación deficiente, sin tx, expo a alérgenos de forma mantenida que aumenta inflamacion) :. crisis SEVERO SINTOMAS Sibilancias (broncoconstricción) Disnea (lenguaje y postura ) Audibles a distancia (mas severo) o con esteto Habla sin problemas y postura relajada Lenguaje de monosílabas y encorvado (trípode) <5 a +++ grave (por calibre mas pequeño) Embarazada (vol. de manejo distintos, compresión de tórax por ocupación del abdomen, Th2, son 2 px) Px con alteración psiquiátrica que altere su comunicación Ancianos (inmunología y cuadro clínico diferente) Historia clínica Enfermedades crónicas/comorbilidades: ERGE, SAHOS, HAS, DM, Isquemia CV, probable TEP Tx o STEP de manejo (STEP 5 y crisis- STEP 2 e infección) o sin manejo o suspensión EO o EP (diprospan, betametasona inyectada) Requiere de revisión exhaustiva **(crisis no se resuelve si no se resuelve la contraparte) Sibilancias Disnea Puede mantener una conversación Sin descenso de Sat (adultos >91, 0-11a >93), no requiere 02 FEV > FACTORES DE MORTALIDAD o MAL PRONOSTICO Px con síntomas pero sin tx Uso de salbutamol > 2 frascos (hipertrofia del musculo) Uso de esteroides parenterales (>2 ciclos al año por broncoespasmo) UCI x crisis (>2 al año -mal pronostico- ) Crisis reciente (riesgo de tener otra de igual gravedad) Tx con > 3 fármacos Por que esta en crisis DX diferencial? (ansiedad) CASOS DE MAYOR GRAVEDAD
CRISIS ASMA
MDI (Inhalados dosis media) Requiere espaciador, para bajar la velocidad de las partículas (20-40 km/hr) :. riesgo de menor deposito pulm > riesgo de cándida MNB (micronebulizaciones) solución de Salbutamol 5mg/ml (dosis tope) 0 .5ml (2 mg) + 2ml de sol salina c/ 20min x 1 hr PUFF (Disparos) con espaciador 4-8 c/20 min x hr MASCARILLA al px (pediátrico, dentadura evc) 10 seg por la boca como el px requiera TECNICAS BOQUILLA + CLIP NASAL disparo, px aspira por boca, retener 10 seg y sacar Salbutamol Salbutamol/Br. de ipratropio PX debe estar 2 hrs en observación (1 de manejo, 1 de observación) MDI + EO (Adulto 5-7dias ) (Pediátrico 3-5 días ) 0-1 mg/kg/dia 1er aplicación 4 puffs (no mejora) 2da aplicación 6 o 8 puffs 3era aplicación 8 puffs PUEDES JUGAR CON LOS PUFFS DEPENDIENDO DEL ESTADO DEL PX ESTEROIDE ORAL Prednisona Prednisolona DIABETICO: Deflazacort TOPE 50 mg adultos 40 mg pediátricos
EGRESO
STEP 3
Px grave x datos clínicos Px con factor de riesgo Px que no mejoro con tx leve 3 ML o 2ML 0 + 1 ML SS
+
SABA/SAMA 8-10 PUFF c/20 min Esteroide parenteral Hidrocortisona c/6hr Metilprednisolona c/8hr Dexametasona c/24 hr NO en intolerancia a AINES NO mas de 150 mg EVALUAR A 20 MIN A la siguiente aplicación bajar dosis si hay mejoría Sin mejoría (seguir con la dosis y quitar E parenteral) O agregar MNB de esteroide Budesonida 125/mcg/ml o 250 c/8-12 hrs Fluticasona 250/mcg/ml c/12 hrs ADULTOS 500MCG NINOS < 250 Sibilancias Disnea Lenguaje monosilábico Postura tipo trípode Sat <90 adultos, <93 niños FEV <
+
MNB (micronebulizaciones) a dosis elevadas SABA/SAMA (salbutamol) (salbutamol c/ bromuro de ipratropio 2.5/0, ámpulas de 2 ml) incrementa la broncodilatacion 1 amp =2ml sin diluir c/20 min x 1 hr solución de Salbutamol 5mg/ml (dosis tope) 0 .5ml (2 mg) + 2ml de sol salina c/ 20min x 1 hr 2 sol salbutamol + 2 salbutamol +0 Br. Ipratropio 5mg Salbutamol/0 br. ipratropio 1 ML + 2 ML SS solución de Salbutamol 5mg/ml (dosis tope) 1 ml (5 mg) + 2ml de sol salina c/ 20min x 1 hr 5mg sol salbutamol MDI (Inhalados dosis media) 3 ML
+
Alergología apuntes
Materia: Alergologia (0122938)
Universidad: Universidad Autónoma de Baja California
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