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Formato Aviso Funcionamiento

formato para alta de funcionamiento de consultorios médicos particular...

Materia

Simulador de Negocios

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Los estudiantes compartieron 6 documentos en este curso

Universidad

Universidad Autónoma de Guadalajara

Año académico: 2017/2018

Subido por:

Gustavo narce

Universidad Autónoma de Tamaulipas

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EG
Evangelinahace 3 años
muchas gracias
tm
teresahace 3 años
MIL GRACIAS, ME SIRVE PARA UNA TAREA

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Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificación o Baja Homoclave del formato FF-COFEPRIS-02 Uso exclusivo de la COFEPRIS Número de RUPA Número de ingreso Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía y el listado de documentos anexos. Llenar con letra de molde legible o a máquina o a computadora. El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información. 1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite Homoclave: COEPRIS-05-036 Nombre: Aviso de funcionamiento y de responsable sanitario del establecimiento de servicios de salud. Modalidad: 2. Datos del propietario Persona física Persona moral RFC: RFC: NAR180423JK1 CURP (opcional): Denominación o razón social: Nombre(s): Narcoticos Alcoholicos Renaciendo en Cristo con Esperanza A. Primer apellido: Representante legal o apoderado que solicita el trámite Segundo apellido: RFC: Lada: CURP (opcional): NAGG761218UZ2 NAGG761218HVZRRS03 Teléfono: Nombre(s): GUSTAVO Extensión: Primer apellido: NARCE Correo electrónico: Segundo apellido: GARCIA Lada: 612 Teléfono: 108-8449 Extensión: N/A Correo electrónico: Soldadonarce1@gmail Domicilio fiscal del propietario Código postal: 23050 Localidad: Tipo y nombre de vialidad: LA PAZ Municipio o alcaldía: LA PAZ Entidad Federativa: BAJA CALIFORNIA SUR (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): CALLE SONORA Número exterior: N/A Y vialidad (tipo y nombre): BULEVAR MARGARITA MAZA DE JUUAREZ CALLE ROSAURA ZAPATA Número interior: N/A Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: AMPLIACION BENITO JUAREZ Vialidad posterior (tipo y nombre): Lada: 612 Teléfono: 108-8449 CALLE CUAHUTEMOC “De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)” Contacto: Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles; Delegación Benito Juárez, Ciudad de México, C. 03810. Teléfono 01-800-033-5050 contacto@cofepris.gob Página 1 de 11 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios 3. Datos del establecimiento RFC: NAR180423JK1 Denominación o razón social: NARCOTICOS ALCOHOLICOS RENACIENDO EN CRISTO CON ESPERANZA A. Indique la clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte: Clave SCIAN Descripción del SCIAN 624191 Agrupaciones de autoayuda para alcohólicos y personas con otras adicciones Nota: Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios. Horario de operaciones D L M M J V S de 00:00 D L M M J V S de 00:00 Fecha de inicio de operaciones: HH : MM HH : MM a 24:00 a 00:00 HH : MM HH : MM 18 12 2016 DD MM AAAA Domicilio del establecimiento Código postal: 23050 Localidad: Tipo y nombre de vialidad: LA PAZ Municipio o alcaldía: CALLE ROSAURA ZAPATA LA PAZ Entidad Federativa: Número exterior: Número interior: N/A N/A Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: COLONIA AMPLIACION BENITO JUAREZ (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento entre otros.) BAJA CALIFORNIA SUR Entre vialidad (tipo y nombre): CALLE SONORA Y vialidad (tipo y nombre): BULEVARD MARGARITA MAZA DE JUAREZ Vialidad posterior (tipo y nombre): CALLE CUAHUTEMOC (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Lada: 612 Teléfono: 124-3758 Extensión: N/A Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s) Representante legal CURP (opcional): Nombre(s): NAGG761218HVZRRS03 GUSTAVO Persona autorizada CURP (opcional): Nombre(s): VEOL851009HBCRJS03 LUIS ANGEL Primer apellido: NARCE Primer apellido: VERDUGO Segundo apellido: GARCIA Segundo apellido: OJEDA Lada: 612 Lada: 612 Teléfono: 108-8449 Teléfono: 149-2252 Extensión: N/A Extensión: N/A Correo electrónico: Soldadonarce1@gmail Correo electrónico: Luisangel@gmail Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario. Contacto: Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles; Delegación Benito Juárez, Ciudad de México, C. 03810. Teléfono 01-800-033-5050 contacto@cofepris.gob Página 2 de 11 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios 5. Datos del responsable sanitario (excepto para productos y servicios) En caso de alta o baja del responsable sanitario utilice la primera columna. En caso de modificar los datos del responsable sanitario utilice la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados. Primera columna Segunda columna Alta Baja RFC: BOGL760711H70 RFC: CURP (opcional): Nombre(s): Ya modificado A modificar CURP (opcional): LUIS JAMIL Primer apellido: Nombre(s): BONILLA Primer apellido: Segundo apellido: GALICIA Segundo apellido: Lada: 612 Lada: Teléfono: 197-6724 Teléfono: Extensión: N/A Extensión: Correo electrónico: drluisjamilbonilla@gmail Correo electrónico: Con título profesional de: Medico Homeópata, Cirujano y Partero Título profesional expedido por: Escuela Libre de Homeopaía de México I.A. Número de cédula profesional: Con título profesional de: Título profesional expedido por: 7621320 Número de cédula profesional: Con especialidad de: Con especialidad de: Título de especialidad expedido por: Título de especialidad expedido por: Número de cédula de la especialidad: Número de cédula de la especialidad: Horario de operaciones Horario de operaciones D L M M J V D L M M J V S S de de 08:00 a HH : MM a HH : MM 13:00 HH : MM HH : MM D L M M J V S de D L M M J V S de HH : MM HH : MM a HH : MM a HH : MM Firma del responsable sanitario Firma del responsable sanitario: Nota: Firmar este recuadro en caso de alta o baja Nota: Firmar este recuadro en caso de modificación o actualización 6. Datos del producto o servicio nuevo o a modificar En caso de alta o baja de productos utilice ambas columnas (un producto por columna). En caso de modificar los datos de productos la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados. Producto o Servicio Producto o Servicio 1) Solo llenar este apartado en caso de producto: Nuevo A modificar 1) Solo llenar este apartado en caso de producto: Baja Nuevo Ya modificado Baja Contacto: Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles; Delegación Benito Juárez, Ciudad de México, C. 03810. Teléfono 01-800-033-5050 contacto@cofepris.gob Página 4 de 11 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios 2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”: 2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”: Categoría: Categoría: SERVICIO DE SALUD Grupo: Grupo: SERVICIO DE ASISTENCIA SOCIAL Subgrupo: Subgrupo: REHABILITACION 3) Denominación genérica y específica del producto o servicio: 3) Denominación genérica y específica del producto o servicio: 4) Marca comercial del producto: 4) Marca comercial del producto: 5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la empresa a la cual maquila: 5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la empresa a la cual maquila: Persona física RFC: Persona física RFC: CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido: Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Persona moral RFC: NAR180423JK1 Denominación o razón social: NARCOTICOS ALCOHOLICOS RENACIENDO EN CRISTO CON ESPERANZA A. 6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la empresa maquiladora: Persona moral RFC: Denominación o razón social: 6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la empresa maquiladora: Persona física RFC: Persona física RFC: CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido: Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Contacto: Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles; Delegación Benito Juárez, Ciudad de México, C. 03810. Teléfono 01-800-033-5050 contacto@cofepris.gob Página 5 de 11

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Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

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“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar

trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”

Contacto:

Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;

Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,

C.P. 03810.

Teléfono 01-800-033-5050

contacto@cofepris.gob.mx

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Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificación o Baja

Homoclave del formato

FF-COFEPRIS-02 Uso exclusivo de la COFEPRIS

Número de RUPA Número de ingreso

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía y el listado de documentos anexos.

Llenar con letra de molde legible o a máquina o a computadora.

El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información.

1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite

Homoclave: COEPRIS-05-036 Nombre:

Aviso de funcionamiento y de responsable sanitario del establecimiento de servicios de salud.

Modalidad:

2. Datos del propietario

Persona física Persona moral

RFC: RFC: NAR180423JK1

CURP (opcional): Denominación o razón social:

Nombre(s): Narcoticos Alcoholicos Renaciendo en Cristo con Esperanza A.C.

Primer apellido: Representante legal o apoderado que solicita el trámite

Segundo apellido: RFC: NAGG761218UZ2

Lada: CURP (opcional): NAGG761218HVZRRS03

Teléfono: Nombre(s): GUSTAVO

Extensión: Primer apellido: NARCE

Correo electrónico: Segundo apellido: GARCIA

Lada: 612

Teléfono: 108-8449

Extensión: N/A

Correo electrónico: Soldadonarce1@gmail.com

Domicilio fiscal del propietario

Código postal:

3050 Localidad: LA PAZ

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: LA PAZ

CALLE ROSAURA ZAPATA Entidad Federativa: BAJA CALIFORNIA SUR

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): CALLE SONORA

Número exterior:

N/A

Número interior:

N/A

Y vialidad (tipo y nombre):

BULEVAR MARGARITA MAZA DE JUUAREZ

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): CALLE CUAHUTEMOC

AMPLIACION BENITO JUAREZ Lada: 612

Teléfono: 108-8449

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