- Información
- Chat IA
Aspergilosis necrotizante cronica en un paciente c
Neumologia (M.CS32.247)
Universidad Autónoma de Tamaulipas
Recomendado para ti
Comentarios
Vista previa del texto
Aspergilosis necrotizante crÛnica en un paciente
con secuelas de tuberculosis pulmonar
ALCIDES ZAMBRANO F., ANDREA BIERE A.* y DIONIS ISAMITT D.***
Chronic necrotizing aspergillosis in a patient with pulmonary tuberculosis sequelae
Aspergillus fumigatus is the causative agent of differents pathologies in the human being: aspergilloma, allergic bronchopulmonary aspergillosis, chronic necrotizing aspergillosis and invasive aspergillosis. In chronic necrotizing aspergillosis there is local invasion of the lung tissue and parenchyma destruction. Chronic necrotizing aspergillosis is different from invasive aspergillosis, because the abscence of vascular invasion or dissemination. Chronic necrotizing aspergillosis is seen in middle-aged and elderly with underlying lung diseases: COPD, tuberculosis sequelae, lung resection, pneumoconiosis, radiotherapy, lung infarction or sarcoidosis. Clinical manifestations are non specific, being the most usual fever, cough, sputum production and weight loss. Incidence of chronic necrotizing aspergillosis is unknown in Chile. Chronic necrotizing aspergillosis can produce death. It requires early diagnosis and treatment. In a patient with a predisposing disease and with prolonged fever and consuntive status, diagnosis of chronic necrotizing aspergillosis should be considered. We present a patient with chronic necrotizing aspergillosis attended at Instituto Nacio- nal del TÛrax (Thorax National Institute) in Santiago. Key words: Pulmonary aspergillosis; tuberculosis; itraconazole.
Resumen
Aspergillus fumigatus puede causar diferentes patologÌas en el ser humano: aspergiloma, aspergilosis broncopulmonar alÈrgica, aspergilosis necrotizante crÛnica, aspergilosis invasora. En la aspergilosis necrotizante crÛnica hay invasiÛn local del parÈnquima y destrucciÛn. A diferencia de la aspergilosis invasora no invade vasos sanguÌneos ni se disemina a otros Ûrganos. La aspergilosis necrotizante crÛnica se presenta en pacientes de edad media o ancianos con patologÌa pulmonar previa: EPOC, secuelas de tuberculosis, resecciÛn pulmonar, neumoconiosis, radioterapia, infarto pulmonar o sarcoidosis. La clÌnica es indolente e inespecÌfica, con fiebre, tos, expectoraciÛn y baja de peso. Se desconoce la incidencia de aspergilosis necrotizante crÛnica en nuestro medio. La aspergilosis necrotizante crÛnica es potencialmente fatal, por lo que requiere de un diagnÛstico y tratamiento oportuno. Creemos que, debe considerarse esta entidad ante un cuadro consuntivo y febril prolongado, en pacientes con enfermedades predisponentes que producen una leve baja de la inmunidad. Describimos el caso de un paciente atendido en el Instituto Nacional del TÛrax. Palabras clave: Aspergilosis pulmonar; tuberculosis; itraconazole.
- Residente Enfermedades Respiratorias. Instituto Nacional del TÛrax, Universidad de Chile. ** Residente de Medicina Interna, Hospital ClÌnico Universidad de Chile. *** MÈdico broncopulmonar, Servicio MÈdico-Quir ̇rgico, Instituto Nacional del TÛrax.
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 43-
CASO CLÕNICO
A. ZAMBRANO F. ET AL.
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 43-
IntroducciÛn
Aspergillus fumigatus es un hongo filamentoso que se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente. Cuando sus esporas (2 a 3 μm) son inhaladas, se depositan en el pulmÛn y son ca- paces de causar diferentes patologÌas en el ser humano: aspergiloma, aspergilosis broncopul- monar alÈrgica, aspergilosis necrotizante crÛni- ca, aspergilosis invasora. Aunque Èstas son en- tidades diferentes, en raras ocasiones pueden cambiar a otra, por ejemplo un aspergiloma pue- de evolucionar a aspergilosis invasiva 1. El aspergiloma es la forma m·s com ̇n de compromiso pulmonar por Aspergillus y se ob- serva cuando se coloniza una cavidad preexis- tente en el pulmÛn, frecuentemente una secuela de tuberculosis. El aspergiloma es una masa de micelios, cÈlulas inflamatorias, fibrina, restos de tejido, mucus, que conforman una bola f ̇ngica dentro de la cavidad. Generalmente, es asinto- m·tico, pero puede causar hemoptisis como ma- nifestaciÛn m·s frecuente. El diagnÛstico se hace como hallazgo en un estudio radiolÛgico solici- tado por otros motivos o durante el estudio de una hemoptisis 2. La aspergilosis broncopulmonar alÈrgica (ABPA) se ve en aproximadamente el 14% de los pacientes asm·ticos severos y con menor frecuencia en pacientes con fibrosis quÌstica. No se conoce bien la patogÈnesis de ABPA, pero hay evidencia de que serÌa una reacciÛn de hipersensibilidad a los antÌgenos de A. fumigatus. Estos pacientes presentan infiltrados pulmonares recurrentes y eosinofilia, junto con elevaciÛn de IgE e IgG especÌficas. Destaca la presencia de bronquiectasias proximales, las que pueden fal- tar cuando el diagnÛstico es precoz3,4. Tanto el aspergiloma como ABPA son infec- ciones limitadas al pulmÛn, sin evidencia de in- vasiÛn a los tejidos. En cambio en la aspergilosis invasora hay daÒo tisular e invasiÛn de vasos pulmonares, con lo cual la infecciÛn puede dise- minarse por el torrente sanguÌneo, alcanzando otros Ûrganos, como el sistema nervioso cen- tral, piel, riÒÛn, hÌgado, etc. Generalmente, ocu- rre en pacientes inmunocomprometidos, siendo excepcional en inmunocompetentes. Las mani- festaciones clÌnicas m·s comunes son fiebre, tos h ̇meda, disnea y en los casos de disemina- ciÛn a distancia van a depender del Ûrgano com- prometido, como convulsiones, deterioro de la conciencia en el caso de compromiso del SNC. La letalidad, a ̇n en nuestros dÌas, permanece alta 5. En la aspergilosis necrotizante crÛnica (ANC),
tambiÈn denominada aspergilosis semi-invasiva, hay una invasiÛn local del parÈnquima, con des- trucciÛn y formaciÛn de cavidades. A diferencia del aspergiloma, no requiere la existencia de una cavidad, aunque en ocasiones a partir de la in- vasiÛn local del tejido pulmonar adyacente a un aspergiloma se puede desarrollar el cuadro de ANC. Se distingue tambiÈn de la aspergilosis invasora en que no hay invasiÛn de vasos san- guÌneos ni diseminaciÛn a otros Ûrganos. ANC se ve generalmente en pacientes de edad media o ancianos que tienen una historia de EPOC, tuberculosis, resecciÛn pulmonar, neumoconio- sis, radioterapia por una neoplasia o, con mu- cho menos frecuencia, fibrosis quÌstica, infarto pulmonar o sarcoidosis, diabetes, uso prolonga- do de corticoides, condiciones que producen una inmunodepresiÛn leve. El cuadro clÌnico es indolente, present·ndose en el curso de varios meses fiebre, tos, expectoraciÛn y baja de peso5,6. Como la ANC es una patologÌa potencialmen- te fatal, requiere de un diagnÛstico oportuno e instauraciÛn del tratamiento apenas este se con- firme, lo cual puede evitar el deterioro progresi- vo en la condiciÛn del paciente5,6. Se desconoce la real incidencia de ANC en nuestro medio. DespuÈs de hacer una revisiÛn de la literatura, no encontramos trabajos publi- cados en revistas nacionales que revisen esta entidad nosolÛgica. Consideramos de importancia tener en consi- deraciÛn esta entidad ante un cuadro consuntivo y febril prolongado, en pacientes con las afec- ciones predisponentes antes mencionadas. A con- tinuaciÛn describimos el caso de un paciente atendido en el Instituto Nacional del TÛrax.
Caso ClÌnico
Paciente de 58 aÒos que presenta como ante- cedentes el haber sido un gran fumador (Ìndice paquetes/aÒo de 40), h·bito que suspendiÛ hace cinco aÒos; haber padecido una tuberculosis pulmonar hace aproximadamente diez aÒos, por la cual no recibiÛ tratamiento, evidenci·ndose sus lesiones secuelares en la radiologÌa. El aÒo 2003 es hospitalizado por hemoptisis, diagnosti- c·ndose en esa oportunidad un aspergiloma, mo- tivo por el cual es sometido a una lobectomÌa superior izquierda. Posterior a la cirugÌa resectiva de pulmÛn, inicia un cuadro lentamente progresivo de baja de peso (cuantificada en 14 kg), asociado a anorexia y tos crÛnica productiva. Su asistencia a los controles ambulatorios postquir ̇rgicos es
A. ZAMBRANO F. ET AL.
pulmonar es normal. La serologÌa para A. fumi- gatus sigue siendo positiva, aunque a un tÌtulo menor. Se observa discreta mejorÌa en algunos par·metros de laboratorio, como menor recuento de eosinÛfilos en sangre, disminuciÛn de la VHS y aumento del hematocrito. Hay normalizaciÛn de la albuminemia (Tabla 2). El TAC de tÛrax evidencia regresiÛn parcial de opacidades en lÛ- bulo inferior izquierdo remanente (Figura 3). A los 9 meses del alta el paciente se mantiene
estable. Ha subido 5 kg de peso y se encuentra asintom·tico. TolerÛ bien el tratamiento con itraconazol oral, el cual se suspendiÛ a los 7 meses.
DiscusiÛn
En 1981, se comunicÛ por primera vez un caso de ANC, en un paciente con una enferme- dad pulmonar cavitaria crÛnica y posteriormente
Figura 2. TAC de tÛrax (mayo de 2005). En el corte se observan bronquios de paredes engrosadas y opacidades mal definidas perifÈricas en lÛbulo inferior izquierdo, aso- ciadas a ·reas de engrosamiento pleural (lesiones suge- rentes de ANC).
Figura 3. TAC de tÛrax de control a los 2 meses de tratamiento (julio de 2005). NÛtese la regresiÛn parcial de opacidades, especialmente perifÈricas y ·reas de en- grosamiento pleural, en lÛbulo inferior izquierdo.
Tabla 2. Principales ex·menes de laboratorio realizados al paciente
Ex·menes HospitalizaciÛn ⁄ltimo Control Rango Normal Hemograma Leucocitos 5,00 6,00 4 ñ 9 mm 3 Segmentados 66 ,00 65 ,00 50 ñ 65 % Baciliformes 0 ñ 4 % Linfocitos 17 ,00 20 ,00 20 ñ 40 % Monocitos 7 ,00 8 ,00 4 ñ 8 % EosinÛfilos 10 ,00 7 ,00 0 ñ 5 % Hematocrito 35,5 0 39 ,00 35 ñ 52 % Hemoglobina 12,2 0 13 ,00 12,2 ñ 16,7 g/dL Plaquetas 254,00 262,00 140 ñ 440 mm 3 SedimentaciÛn (VHS) 40 ,00 30 ,00 15 ñ 20 mm/h
Tiempo de protrombina 72 ,00 80 ñ 100 % Tiempo tromboplastina activada 30 ,00 22 ñ 38 seg NitrÛgeno ureico 15,7 0 4,7 ñ 23,4 mg/dL Creatininemia 0,87 0,5 ñ 1,20mg/dL Glicemia 83 ,00 75 ñ 115 mg/dL Bilirrubina total 0,51 0,90 0,0 ñ 1,0 mg/dL Fosfatasas alcalinas 102 ,00 113 ,00 35 ñ 129 U/L Transaminasa glut·mico-pir ̇vica 20 ,00 25 ,00 5 ñ 41 U/L Proteinemia 7,9 0 6,6 ñ 8,7 g/L Albuminemia 3,2 0 3,6 0 3,5 ñ 5,0 g/L Electrolitos plasm·ticos Na 139 ,00 138 ñ 145 mEq/L Cl 98 ,00 98 ñ 108 mEq/L K 4,6 0 4 ñ 5 mEq/L Hormona tiroestimulante (TSH) 0,4 0 0,4 ñ 5,0 uUI/mL
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 43-
ha habido publicaciones de diferentes series de pacientes8,9. Varios aÒos despuÈs, en 2003, Denning et al, en un reporte de 18 casos, acu- Òaron el tÈrmino aspergilosis pulmonar cavitaria crÛnica, para referirse a una entidad caracteri- zada por sintomatologÌa de inicio y progresiÛn lenta, donde destacaban la pÈrdida de peso, tos crÛnica, fatiga y dolor tor·cico; encontr·ndose cavidades pulmonares m ̇ltiples con o sin en- grosamiento pleural y con o sin la presencia de aspergiloma 10. Dicha descripciÛn no difiere fun- damentalmente de la definiciÛn de ANC, por lo que creemos se trata de una ̇nica entidad8-10. Si bien en la literatura nacional no hay repor- tes de ANC, en 1974, aÒo en que a ̇n no estaba descrita, Yarz·bal y cols reportaron 25 pacien- tes con ìaspergilosis intracavitariaî dentro de una serie de 48 casos con aspergilosis pulmo- nares, algunos de los cuales tuvieron formas de presentaciÛn que podrÌan corresponder a ANC 11. Como la clÌnica es inespecÌfica y se instala en el curso de semanas o meses, es fundamen- tal la sospecha clÌnica para orientar el estudio diagnÛstico. La radiografÌa de tÛrax es ̇til en el diagnÛstico observ·ndose en los lÛbulos supe- riores o en los segmentos superiores de los lÛ- bulos inferiores un infiltrado con cavidades. Es posible observar un aspergiloma concurrente en la mitad de los pacientes, el que presenta signos de invasiÛn local, con engrosamiento de la pleura adyacente. TAC de tÛrax puede entregar infor- maciÛn adicional 12. El diagnÛstico se certifica demostrando la presencia de hifas de Aspergillus en el cultivo. En general, no es necesario hacer estudios invasivos como biopsia pulmonar qui- r ̇rgica o videotoracoscopÌa, habiÈndose desa- rrollado criterios de diagnÛstico clÌnico: estudio radiolÛgico sugerente, exclusiÛn de otras condi- ciones que pueden presentar clÌnica similar (tu- berculosis, micobacterios atÌpicos, histoplasmosis cavitaria crÛnica, coccidioidomicosis) y demos- traciÛn de Aspergillus en cultivo. La determina- ciÛn sÈrica de IgG anti antÌgenos de Aspergillus (por su alta especificidad para el gÈnero Asper- gillus ) y los test cut·neos especÌficos para Aspergillus son ̇tiles como ayuda diagnÛstica 1. ANC puede llevar a la muerte del paciente en un plazo variable (promedio de doce meses), por lo que una vez hecho el dignÛstico debe instaurarse el tratamiento. Con el tratamiento antif ̇ngico (Anfotericina B, itraconazol) la evo- luciÛn es generalmente favorable, aunque el pro- nÛstico a largo plazo no est· bien documentado. En diferentes series de pacientes, la respuesta exitosa a la terapia endovenosa con anfotericina B (en dosis mayores a 1,5-2 gr) no va m·s all·
del 40% a 50% 5. Aunque existe escasa expe- riencia, con el uso de anfotericina B intracavitaria (0,5 g) administrada en forma percut·nea, se han logrado buenos resultados en cerca del 80% de los casos 13. Los principales inconvenientes de la anfotericina B son su mala tolerancia y sus reacciones adversas severas 14. En relaciÛn al tra- tamiento con itraconazol (400 mg/dÌa adminis- trado por 1 a 18 meses), se reportan mejorÌa o cura hasta en el 90% de los pacientes, aunque se ha descrito recurrencia al discontinuar la te- rapia5,15. DeBeule et al comunicaron la mejorÌa clÌnica de 39 de 44 pacientes (88,6%) tratados con itraconazol por 1 a 18 meses 16. En una serie de 12 pacientes con ANC, Dupont encontrÛ cura o mejorÌa en 11 (91,6%) al tratarlos por 1 a 7 meses con itraconazol, aunque 3 recayeron al discontinuar el antif ̇ngico 17. En una pequeÒa serie de 3 pacientes, se reportaron recurrencias del cuadro de ANC al suspender la terapia con itraconazol, a pesar de una buena respuesta clÌ- nica inicial 18. Itraconazol es m·s efectivo que anfotericina B, tiene baja toxicidad y es mejor tolerado5,15. Nuevas drogas antif ̇ngicas, como el voriconazol, son activas contra Aspergillus y son promisorias en el tratamiento de ANC, aun- que su alto costo ha restringido su mayor em- pleo 19. En nuestro paciente el diagnÛstico de ANC est· bien establecido por: 1) presencia de infec- ciÛn por A. fumigatus demostrada por la resec- ciÛn de un aspergiloma; 2) serologÌa especÌfica (IgG anti Aspergillus fumigatus persistentemente elevada; 3) lesiones destructivas locales con cavitaciÛn caracterÌsticas en la radiografÌa y TAC de tÛrax; 4) cuadro clÌnico concordante con un proceso consuntivo prolongado; 5) descarte de otras causas de baja de peso y fiebre; 6) res- puesta aceptable a la terapia antif ̇ngica emplea- da, con una mejorÌa significativa en su condi- ciÛn, tanto clÌnica como radiolÛgica 1. El hecho de que no haya comunicaciones pre- vias en la literatura nacional sobre esta entidad nosolÛgica, abre la posibilidad de que exista un subdiagnÛstico en nuestro medio. Creemos que es de vital importancia tener presente esta pato- logÌa para hacer un reconocimiento oportuno y evitar un desenlace fatal, pues se cuenta con tratamientos seguros y efectivos.
BibliografÌa
1.- SOUBANI A O, CHANDRASEKAR P H. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002; 121: 1988-99. 2.- KAWAMURA S, MAESAKI S, TOMONO K,
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 43-
UN CASO DE ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CR”NICA
Aspergilosis necrotizante cronica en un paciente c
Materia: Neumologia (M.CS32.247)
Universidad: Universidad Autónoma de Tamaulipas
