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Manual PARA LA Deteccion DE Alteraciones DE LA Mucosa Bucal
Odontología Preventiva
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Manual para la Detección
de Alteraciones de la
Mucosa Bucal
Potencialmente Malignas
Se autoriza la reproducción total o parcial, citando la fuente.
ISBN: 978-607-460-074-
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Benjamín Franklin no. 132 Col. Escandón, Delegación Miguel Hidalgo C. 11800, México, D.
Este documento está realizado conforme al Título VI, Capítulo II Artículo 148 de la Ley Federal del Derecho de Autor. Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 23 de julio de 2003.
Dirección Técnica:
C. Heriberto Vera Hermosillo
Subdirector del Programa de Salud Bucal
CENAVECE/Secretaría de Salud
C. Carlos Sanz Beard
Jefe del Depto. de Prevención en Salud Bucal
CENAVECE/Secretaría de Salud
C. Jorge Alejandro Muñúzuri Hernández
Jefe del Depto. de Prevención y Vigilancia de Fluorosis Dental
CENAVECE/Secretaría de Salud
Esp. en O.C. Luis Gerardo Alva Alamilla
Miembro de la Subdirección de Salud Bucal
CENAVECE/Secretaría de Salud
Autores:
Estela de la Rosa García
Maestría en Odontología, Especialización y Maestría en Patología y Medicina Bucal
Universidad Autónoma Metropolitana
Gabriela Anaya Saavedra
Doctorado en Ciencias Biológicas, Especialización y Maestría en Patología y Medicina Bucal
Universidad Autónoma Metropolitana
Luz María Godoy Rivera
Departamento de Patología, Instituto Nacional de Cancerología
Los autores de este documento agradecen las sugerencias y comentarios de la Dra. Lilly Esqui-
vel Pedraza. Departamento de Dermatología. INNSZ, así como las imágenes facilitadas por la
Dra. Velia Ramírez Amador y el Dr. Adalberto Mosqueda Taylor.
Contenido
- Introducción
- La mucosa bucal
- 2 Funciones de la MB
- 2 Organización de la mucosa bucal
- Lesiones elementales
- Examen bucal
- 4 Bordes bermellones
- 4 Mucosa bucal
- 4 Encía
- 4 Lengua
- 4 El paladar
- Alteraciones de la mucosa bucal potencialmente malignas
- 5 Leucoplasia
- 5 Eritroplasia
- 5 Queilitis actínica
- Principales condiciones patológicas y no patológicas que se deben
- 6 Entidades blancas de la mucosa bucal excluir para los diagnósticos provisionales
- 6 Entidades rojas de la mucosa bucal
- 6 Entidades que se deben descartar para el diagnóstico de queilitis actínica
- Definiciones
- Referencias
- Anexo
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades
En México, de acuerdo a datos de un estudio recien- te, la mortalidad atribuible a cáncer bucal (CB) ha permanecido estable en las últimas dos décadas (de 1/100,000 en 1979 a 1/100,000 en 2003), no se cuenta con registros nacionales que proporcio- nen información sobre la incidencia de este padeci- miento en nuestro país. 1 Sin embargo en cifras repor- tadas por la Agencia Internacional para el Estudio del Cáncer (IARC), en el año 2002 se notificaron 1642 nuevos casos y 550 defunciones por cáncer de la cavi- dad bucal (CCB), lo que representa el 0% de todos los casos de cáncer reportados en ese año en México. 2
En diversos estudios, se ha informado que el carcino- ma de células escamosas (llamado así porque se desa- rrolla a partir de los epitelios escamosos), es la neo- plasia maligna más frecuente reportada en la cavidad bucal (90-98%),3,4 siendo los sitios más afectados el piso de la boca y los bordes laterales de la lengua,5- Generalmente, en etapas iniciales, el cáncer bucal es clínicamente difícil de detectar, por lo que es necesario que el Cirujano Dentista, así como el Médico, adquie- ran conocimientos para detectar cambios sutiles en la cavidad bucal que puedan corresponder a alteraciones potencialmente malignas.
Recientemente, la Organización Mundial de la Salud y el centro de precáncer y cáncer bucal del Reino Uni- do, en una reunión de trabajo con la participación de expertos de varias nacionalidades, revisaron las defi- niciones y clasificación de las lesiones antes llamadas premalignas. En consenso, el grupo de trabajo reco- mendó eliminar los términos de condiciones y lesiones premalignas por el de alteraciones la mucosa bucal potencialmente malignas de (APM). 9 Estas APM frecuentemente se presentan como manchas, placas o erosiones, rojas y/o blancas, que clínicamente son conocidas como leucoplasia, leucoplasia verrugosa proliferativa, eritroplasia, queilitis actínica, fibrosis
submucosa y lesiones palatinas por hábito tabáquico invertido. Estudios epidemiológicos han reconocido a estas entidades con potencialidad a transformarse en cáncer, particularmente la eritroplasia con un riesgo reconocido de hasta 82%-
En nuestro país, una gran proporción de los pacien- tes con CB son diagnosticados en etapas tardías de la enfermedad (estadio del sistema TNM: III y IV), lo que representa para los pacientes un peor pronóstico, tratamientos más complejos y costosos, y menor so- brevida, en comparación con aquellos con diagnóstico oportuno,15-
La exploración sistemática de la cavidad bucal, además de sencilla y no invasiva, proporciona información im- portante para el profesional de la salud, y representa una herramienta útil en el diagnóstico de alteraciones de la mucosa bucal de naturaleza local o sistémica. Por lo anterior, el objetivo del presente manual de procedi- mientos es enfatizar la importancia del examen bucal sistemático en todo paciente que requiera tratamien- to dental, con el fin de identificar tempranamente y distinguir las entidades patológicas y no patológicas de las lesiones malignas y desórdenes potencialmente malignos de la mucosa bucal.
1. Introducción
Manual para la Detección de Alteraciones de la Mucosa Bucal Potencialmente Malignas
La mucosa bucal (MB), tiene entre sus funciones la protección a los tejidos subyacentes de la cavidad bu- cal, la sensibilidad, la regulación de la temperatura, y la secreción de saliva, enzimas y anticuerpos (cua- dro1). Presenta adaptaciones o variantes de la nor- malidad que son el resultado de cambios evolutivos, no heredados, y algunas son resultados de la función durante la vida del individuo.
Cuadro 1. Funciones de la mucosa bucal
Protección
- Tejidos subyacentes
- Fuerzas masticatorias
- Invasión de microorganismos
- Bacterias
- Virus
- Hongos Sensación Receptores para:
- Tacto
- Dolor
- Gusto Secreción
- Saliva
- Fluidos creviculares
- Enzimas
- Inmunoglobulinas Regulación Térmica
- Mínima
2 Funciones de la MB
Protección. Principalmente, la MB actúa como una barrera. Debido a que está expuesta a fuerzas me- cánicas, de compresión y tensión (producidos por la masticación y mordeduras), sufre abrasiones por ali- mentos duros y aparatos protésicos. La integridad de
2. La mucosa bucal
la MB evita la invasión de microorganismos patógenos y no patógenos residentes en la cavidad bucal a teji- dos subyacentes, lo que ocasionalmente causaría una infección. 20
Sensación. En la MB existen receptores que respon- den a la temperatura, al tacto, al dolor y al gusto. Los receptores del gusto, exclusivos de la cavidad bucal, se localizan en las papilas circunvaladas, fungiformes y foliadas de la superficie lingual.
Secreción. Esta función está asociada a la producción de saliva por las glándulas salivales mayores (paróti- das, submaxilares y sublinguales) y la gran cantidad de glándulas menores distribuidas en la mucosa ves- tibular, labial, de la base de la lengua y el paladar. La composición de la saliva es 99% agua, y fluidos pro- venientes también del surco crevicular, que contienen leucocitos, enzimas e inmunoglobulinas, que partici- pan de manera importante en las funciones de protec- ción, hidratación y lubricación de la MB.
Regulación térmica. Esta función es mínima; sin em- bargo, la mucosa de la cavidad bucal refleja la tempe- ratura corporal del individuo.
2 Organización de la mucosa bucal
La mucosa bucal, de acuerdo a su estructura, se clasifica en tres tipos: a) de cubierta o revestimiento, b) masti- catoria y c) especializada (figura 1 y cuadro 2 ).
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Las alteraciones de la mucosa bucal potencialmente malignas, al igual que el cáncer bucal, tienen una gran variedad de presentaciones clínicas, que se encuen- tran dentro del espectro de las llamadas lesiones ele- mentales. A continuación se describen algunas de las principales lesiones elementales. 21
Mácula o mancha. Área circunscrita con cambio de color sin elevación o depresión de los tejidos circun- dantes, no es palpable (figura 2 a y b).
Figura 2 a. Mácula melanótica intrabucal
Figura 2 b. Mácula melanótica labial
3. Lesiones Elementales
Placa. Elevación de la superficie de la mucosa, gene- ralmente bien definida, con bordes bien o mal circuns- critos y de superficie lisa, rugoso, o de aspecto verru- goso (figura 3).
Figura 3. Placa blanca en borde lateral en lengua
Úlcera. Lesión que se caracteriza por la pérdida de la superficie epitelial, quedando expuesto el tejido co- nectivo. La profundidad varía y la zona central o fondo puede tener aspecto hemorrágico, o cubierto por una membrana de color blanco, grisáceo, o amarillento, los bordes son lisos y eritematosos o indurados firmes y elevados (figura 4 a y b).
Figura 4 a. Úlcera en surco vestibular inferior
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Figura 4 b. Úlceras en mucosa labial superior
Tumor. Neoformación de una porción de tejido. Es palpable, circunscrito, elevado, y constituido por pro- liferación tisular (figura 5).
Figura 5. Tumor. Sarcoma de Kaposi en paladar
Pápula. Elevación superficial redonda, ovoide, sólida que mide menos de 0 cm. de diámetro, palpable, ge- neralmente de base sésil (figura 6).
Figura 6. Pápula
Nódulo. Aumento de volumen localizado, general- mente sólido, palpable, circunscrito, suele medir de 0 mm hasta varios centímetros (figura 7).
Figura 7. Nódulo en encía superior
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4 Bordes bermellones
Zona que limita por fuera a la cavidad bucal, general- mente son de color rosado, sin apéndices dérmicos como folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebá- ceas, la superficie es suave y lisa. No es propiamente mucosa, es la unión e intersección de la mucosa labial con la piel (figura 9).
Figura 9. Bordes bermellones
La exploración se realizará visual, y digitalmente con ayuda de los dedos índice y pulgar, recorriendo toda la superficie externa e interna de los labios. Se exami- nará la forma, consistencia y color, el cual variará de acuerdo a las características de la piel del sujeto exa- minado. Los bordes bermellones generalmente son li- sos y suaves. Para valorar las comisuras bucales se le solicitará al paciente que abra la boca y se examinará la integridad de éstas. 20
Condiciones no patológicas: En este sitio es común encontrar los gránulos de Fordyce, que corresponden a glándulas sebáceas ectópicas, y que aparecen como pequeñas pápulas, variables en número, de color blan- co-amarillento. Los gránulos de Fordyce tienen alta prevalencia en la población mexicana, y se han repor- tado en 32% en individuos adultos de comunidades urbanas y en indígenas zapotecos (figura 10). Tam-
bién resulta un hallazgo común la presencia de pig- mentación melánica, que puede presentarse en forma focal (mácula melanótica) o diseminada,
Es importante mencionar que en esta área, el cáncer de células escamosas se presenta predominantemente en el bermellón inferior en 63% los casos, asociado a la exposición a la luz ultravioleta. 25
Figura 10. Gránulos Fordyce bermellón superior
4 Mucosa bucal
La mucosa bucal reviste a los carrillos y la mucosa labial la mucosa interna de los labios superior e inferior. Los plie- gues mucocutáneos, son elásticos y suaves. El color gene- ralmente es rosa, es flexible e hidratada. Su exploración se realizará, siguiendo un trayecto en forma de ovalo: de la región posterior superior del lado derecho desde el fondo de saco, a la comisura labial invirtiendo la mucosa del la- bio inferior para su visualización, dirigiéndose a la mucosa del lado izquierdo, hacia arriba para explorar la mucosa del labio superior e invirtiendola, concluyendo en la mucosa posterior del lado derecho. El examen digital con el dedo índice y desde arriba hacia abajo y hacia adelante ejercien- do ligera presión, para identificar cualquier alteración en la estructura o aumentos de volumen profundos. En esta área, a nivel del segundo molar superior se encuentra la salida del conducto parotídeo, que sobresale como un pe-
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queño aumento de volumen en los adolescentes y adul- tos jóvenes (serie de figuras 12).
Figura 12. Serie de fotos mucosa bucal
Condiciones no patológicas: Es común encontrar la línea alba oclusal, una línea blanca horizontal que corre al nivel de las superficies oclusales, y que es re- sultado del aumento en la queratina, producto de la irritación crónica de las cúspides dentarias a través de las fuerzas masticatorias (figura 13). Los gránulos de Fordyce en este sitio se presentan con las mismas ca- racterísticas descritas para la zona labial (figura 14). El leucoedema se presenta como un velo blanquecino difuso opalescente bilateral, que desaparece al estirar la mucosa (figura 15 a y b).
En esta área, las LPM (leucoplasia) se presentan de 24 a 44% de los casos, relacionados al hábito tabaquico. 11
Figura 13. Línea alba oclusal en mucosa bucal
Figura 14. Gránulos de Fordyce en mucosa bucal
Figura 15 a. Leucoedema en mucosa bucal relajada
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4 Lengua
La lengua comprende: una parte móvil (parte ante- rior y dos tercios), superficie dorsal, bordes latera- les y vientre. El dorso está cubierto por numerosas papilas filiformes, fungiformes (contienen corpús- culos gustativos) y de 6-8 papilas circunvaladas que también tiene corpúsculos gustativos, es de color rosado y blanquecino por la queratina de las papilas filiformes y fungiformes. Los bordes latera- les son levemente corrugados, y presentan las papi- las foliadas localizadas en la parte postero-lateral. El vientre esta unido al píso de la boca por el freni- llo lingual, que presenta a los lados los conductos de las glándulas salivales submandibulares. La mu- cosa del vientre de la lengua es delgada, con más color que el dorso y presenta a las venas linguales. El piso de la boca tiene forma de herradura y se extiende desde el vientre de la lengua a la encía anterior y lateral del proceso mandibular inferior La mucosa de esta área reviste a los músculos mi- lohioideo y geniogloso, es muy delgada y está bien vascularizada.
Se le solicitará al paciente que extienda la lengua ha- cia fuera tratando de tocar su barbilla y con la ayuda de una gasa que sostenga la punta de la lengua, se examinará con cuidado primero el dorso, posterior- mente los bordes laterales (derecho e izquierdo) raspando ligeramente, finalmente, con la ayuda de un abatelenguas o el espejo plano deprimiendo lige- ramente la base (sin provocar molestia al paciente), las papilas circunvaladas y la pared posterior de la orofaringe. Para explorar el vientre lingual se solici- tará al paciente que trate de tocar con la punta de la lengua el paladar duro. El piso de la cavidad bu- cal se explora digitalmente, cuidadosamente con el dedo índice deslizando del lado derecho al izquierdo palpando, explorando si existiera algún aumento de volumen o alguna otra alteración en esta mucosa (serie de figuras 19).
Figura 19. Serie de fotos de lengua
Condiciones no patológicas: La más común es la pig- mentación fisiológica o racial, caracterizada por man- chas oscuras o de color café en el dorso y los bordes laterales linguales, principalmente en adultos mayores (figura 20). La glositis migratoria benigna (lengua geográfica), es frecuente en niños y jóvenes, clínica- mente se presenta en el dorso con áreas rojas irregu- lares de mucosa atrófica bien delimitadas por bordes blanquecinos de forma anular que tienden a cambiar de lugar (figura 21). 27 Es necesario distinguir esta entidad de la candidosis eritematosa, que se presen- ta en pacientes diabéticos, ancianos, o pacientes que se encuentren con tratamiento prolongado de medi- camentos inmunosupresores, y se observa como una mancha o zona roja depapilada en el dorso lingual por delante de las papilas circunvaladas, generalmente es
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asintomática (figura 22).28,29 La lengua escrotal o fi- surada se caracteriza por tener superficie dorsal cru- zada por surcos de diferente profundidad y extensión, que dibujan en su trayecto diversas figuras. Su causa no está definida; pero aumenta con la edad y afecta a ambos sexos. Generalmente presenta un surco cen- tral, del cual parten otras fisuras que llegan hasta los bordes de la lengua (figura 23). 22 En individuos de la tercera edad, es común observar en el vientre lingual, vasos sanguíneos tortuosos y de color oscuro forman- do várices sublinguales (figura 24 a y b). 22
Figura 20. Máculas melanóticas en lengua
Figura 21. Glotitis migratoria benigna (lengua geográfica)
Figura 22. Candidosis eritematosa en dorso de lengua
Figura 23. Lengua fisurada
Figura 24 a. Várices sublinguales, vientre de lengua
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Las alteraciones potencialmente malignas son entidades que están asociadas a alteraciones en la homeostasis en el epitelio bucal que desencadenan su transformación malig- na. La más común de ellas es la leucoplasia bucal-12,
5 Leucoplasia
El término leucoplasia es una descripción clínica y debe- ría usarse para identificar a lesiones blancas con riesgo dudoso de malignidad, después de haber excluido otras enfermedades o alteraciones conocidas (lesiones blan- cas) que no implican aumento de riesgo de cáncer. La prevalencias reportadas para esta entidad varía de 2% a 14.6%,12 El riesgo de transformación a CB es indivi- dual y depende de diferentes factores de riesgo especial- mente tabaquismo, alcoholismo, estilo de vida, inmuno- supresión y probablemente algunos virus,11, 31
Al identificar clínicamente una lesión blanca, se debe reali- zar un diagnóstico provisional que consiste en la exclusión de otras entidades blancas no patológicas y patológicas como: leucoedema, mordisqueo del carrillo, queratosis fraccional, candidosis pseudomembranosa, leucoplasia ve- llosa. 9 El diagnóstico definitivo se realizará ejecutando el ejercicio de ruta diagnóstica para lesiones blancas. (Fig. 27) es decir, una vez que se hallan descartando los posibles factores traumáticos o infecciosos de todas las entidades que se presentan como manchas o placas blancas, y si la le- sión persiste después de tres semanas, es obligatorio remi- tir el caso a la consulta especializada, ya sea segundo nivel o de patología bucal usando la hoja de referencia (Anexo 1) para el establecimiento del diagnóstico definitivo. 9
La leucoplasia se clasifica en homogénea y no homogé- nea. La forma homogénea se describe como una placa uniformemente plana blanca, a menudo con superficie lisa o rugosa (figuras 3 y 28 a y b). En numerosos
5. Alteraciones de la mucosa bucal potencialmente malignas
malignas
casos las lesiones blancas en la MB bucal resultan en el diagnóstico histológico en queratosis friccionales, le- siones traumáticas que clínicamente son muy simila- res al leucoplasia homogénea, por esto, la importancia de realizar el ejercicio de las rutas de diagnóstico para lesiones blancas. Las lesiones no homogéneas son pla- cas blancas combinadas con eritema, erosiones, nódu- los o proyecciones exofíticas y se denominan leuco- plasia moteada, nodular,10 Epidemiológicamente el rango de transformación maligna para la leucoplasia homogénea es muy bajo, sin embargo, se ha reportado que de todas las verdaderas APM blancas en 85% son lesiones potencialmente malignas,12 En 1985, Han- sen y colaboradores describieron una lesión blanca, corrugada con proyecciones exofíticas a la que deno- minó leucoplasia verrugosa proliferativa, una enfer- medad de origen desconocido que muestra una fuerte tendencia a desarrollar áreas de carcinoma. (figura 29) 32 Los sitios de presentación más frecuentes son surco alveolar mandibular, piso de la boca, vientre, los bordes laterales de la lengua y el paladar,11 La varian- te no homogénea es mixta (blanca y roja), y tienen un mayor potencial de transformación maligna que la forma homogénea, también es llamada eritroleucopla- sia (figura 30), en esta variante se identifican áreas eritematosas entre las líneas queratósicas-
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Figura 27. Ruta diagnóstica lesiones blancas
Lesiones blancas
¿Desprende al raspado?
Sí No
Candidosis pseudomembranosa
Antimicótico tópico
¿Desapareció?
Sí No
Candidosis crónica hiperplásica
¿Bilateral? ¿En línea de oclusión?
¿Mucosa yugal bilateral? ¿Desaparece a la tracción?
¿Tiene carácter familiar?
¿El paciente se muerde por hábito?
Línea alba
Nevo blanco esponjoso
Leucoedema
Morsicatio buccarum
No tx
Eliminación de irritantes locales:
- Dientes en mal posición
- Restos dentales
- Restauraciones mal ajustadas
- Consumo de tabaco
¿Es multicéntrico? ¿Patrón estriado?
¿Desapareció? Sí
Queratosis friccional
Mancha blanca asociada a tabaco
Eliminar posibles factores alergénos ¿Desapareció? Sí
No
Reacción liquenoide
Líquen plano
Toma de biopsia Referencia al especialista
Hiperqueratosis Displasia leve Displasia moderada Displasia severa (Carcinoma in situ) Carcinoma invasor
2-4 semanas
No
Leucoplasia
Manual PARA LA Deteccion DE Alteraciones DE LA Mucosa Bucal
Materia: Odontología Preventiva
Universidad: Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
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