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LUMBALGIA: CAUS AS, DIAGNOSTICO Y MANEJO

La lumbalgia es una de las causas más frecuentes de incapacidad, es un...
Materia

Deporte y Medicina

104 Documentos
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Año académico: 2019/2020
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suMMARY

REVIsTA MEDICA DE COsTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (611) 447 - 454, 2014

ORTOpEDIA

suMMARY

Low back pain is defined as pain localized below the margin of the last rib to the inferior gluteal region, above the inferior gluteal lines with or without pain in the lower limbs. Low back pain is one of the most common causes of disability, with economic and social impact, being a major cause of absenteeism. The 90% of cases are non-specific and the remaining 10% for a specific disease. It gives more in age between 30 and 50 years and the prevalence increases with age. Pain occurs by the action of nociceptive receptors and release of inflammatory

substance. Factors such as age, sex, genetics, labor, obesity, physical activity, sport and work influence the genesis of pathology. The diagnosis includes a questioning focused physical examination and use of medical imaging. The approach of low back pain include pharmacologic and nonpharmacologic treatments such as manuals, physical and invasive.

INTRODuCCION

La lumbalgia es una de las causas más frecuentes de incapacidad, es un problema

que se caracteriza por la alta prevalencia en la población y por sus repercusiones económicas y sociales, convirtiéndose en una de las principales causas de ausentismo laboral. En esta entidad, se produce una asociación entre factores musculares y psicosociales que generan conductas de evitación, miedo y atrofia muscular, provocando un círculo vicioso que favorece la cronificación y la incapacidad. La prevalencia de ese síndrome es de un 60-85% durante la sobrevida de los individuos. Entre el 15 y 20% de los adultos sufren de lumbalgia; en el 90% de los casos es inespecífica y ocurre en todas

  • Médico General, C.C.S. Area de Salud de Santa Bárbara de Heredia.

Johan Chavarría Solís*

LuMbALGIA: CAusAs,

DIAGNOsTICO Y MANEJO

448 REVIsTA MEDICA DE COsTA RICA Y CENTROAMERICA

las franjas etarias. Afecta tanto a hombres como a mujeres, y se da más en edades entre los 30 y 50 años; aumentando la prevalencia con la edad. Desde el punto de vista clínico, la lumbalgia es definida como el dolor localizado que se da debajo del margen de las últimas costillas, es decir de la parrilla costal hasta la región glútea inferior, por encima de las líneas glúteas inferiores con o sin dolor en los miembros inferiores (29). Generalmente este dolor es acompañado de espasmo, que compromete las estructuras osteomusculares y ligamentarias del raquis y su etiología es múltiple (26). La sensación del dolor lumbar es debida por la acción de los receptores nociceptivos, que en condiciones normales ya sean los movimientos fisiológicos de la columna lumbar, no son percibidos como dolorosos; pero debido a una serie de condiciones patológicas se liberan sustancias inflamatorias, que actúan sobre estos nociceptores disminuyendo su umbral doloroso, como lo son la bradicinina, la serotonina y las prostaglandinas E2 (24). Se ha demostrado que en los casos en los cuales existe afectación del núcleo pulposo se da un aumento en la permeabilidad vascular y acumulación de macrófagos. De igual manera, como consecuencia de los estímulos dolorosos se da una activación persistente de las fibras A y C, y se produce en las

neuronas aferentes neuropéptidos como la somatostatina, colecistocinina y la sustancia P, esta última desempeña un papel importante en la modulación y transmisión de las señales dolorosas. El dolor en la lumbalgia se puede originar en el disco intervertebral, la articulación facetaria, articulación sacroilíaca, periostio vertebral, músculos, vasos sanguíneos, fascias, huesos, nervios y meninges (10). Existe un gran reto en el diagnóstico de la lumbalgia, el cual es diferenciar al 90% cuyo origen son procesos musculoesqueléticos benignos del 10% que se producen por enfermedades específicas. Dentro de las causas de lumbalgia se encuentran la hernia discal, osteoartrosis, síndrome miofascial, espondilolistesis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, fibrosis, aracnoiditis, tumores e infecciones.

CLAsIFICACION

De acuerdo con la duración, la lumbalgia se clasifica en:

  • Aguda: de inicio súbito y duración menor de 6 semanas.
  • Subaguda: la cual tiene una duración de 6 a 12 semanas.
  • Crónica: de duración mayor es de 12 semanas. La lumbalgia crónica recidivante es aquella en la que se presentan episodios repetitivos del dolor y en la que

la duración de cada episodio es inferior a 3 meses. Según las características del dolor y la naturaleza del proceso etiológico, se clasifica en

  • Lumbalgia no mecánica.
  • Lumbalgia mecánica con afectación radicular.
  • Lumbalgia mecánica simple sin afectación radicular o inespecífica. Algunos autores la clasifican en cinco categorías:
  • Viscerogénica: causadas por enfermedades abdominales.
  • Vascular: por aneurisma de aorta abdominal.
  • Psicogénica: relacionadas con factores psicológicos que induce el dolor.
  • Neurogénica: por alteraciones en el sistema nervioso.
  • Espondilogénica: por hernias de disco y osteoartrosis. Como se menciono anteriormente la lumbalgia mecánica simple o inespecífica representa el mayor porcentaje de los casos y se caracteriza por la falta de alteración estructural, ya sea reducción del espacio del disco, compresión de las raíces nerviosas, lesión ósea o articular, escoliosis o lordosis acentuada que puedan llevar al dolor. En la mayoría de los episodios agudos, estos se deben inicialmente al mal funcionamiento de la musculatura y posteriormente a un mecanismo neurológico que desencadenan el dolor, la contractura muscular

450 REVIsTA MEDICA DE COsTA RICA Y CENTROAMERICA

de la cara posterior del muslo, lo que refleja afectación del nervio ciático. Bragard : Igual al anterior pero con dorsiflexión pasiva del pie. Valora la pérdida de fuerza o sensibilidad y reflejos osteotendinosos como el rotuliano y aquíliano. Wassermann : Se coloca al paciente en decúbito prono, con la rodilla flexionada 90 grados y extendiendo la cadera. Es positivo si se experimenta dolor a lo largo de las cara anterior del muslo y es indicativo de irritación del nervio femoral o crural. Cavazza Interno : Consiste en presionar el primer espacio interdigital del pie, se considera positivo si el paciente refiere dolor que se irradia a nivel proximal. Cavazza externo : Se hace presión en el cuarto espacio interdigital del pie, es positivo si hay dolor tipo choque eléctrico hacia la parte proximal. Puntos de Valleix : Se presiona con el dedo pulgar el recorrido del nervio ciático, iniciando en la punta del glúteo y finalizando en la bifurcación del nervio en la fosa poplítea. Es positivo si se presenta dolor tipo choque eléctrico lo que indica afectación del nervio. Existen pruebas e imágenes que pueden ayudar al médico a confirmar su diagnóstico como lo son:

Radiografías. A pesar que sólo visualizan huesos, la radiografía puede ayudar a determinar la presencia de fracturas, cambios por envejecimiento, curvas o deformidades. La radiografía de columna lumbar tiene su indicación en la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer (14, 28). Las radiografías no brindan información en los trastornos musculares, ligamentosos, discos y nervios. Tomografía axial computarizada : Este examen utiliza contrastes iodados. Está indicada cuando se desea ver hueso. Permite visualizar hernias discales y estenosis vertebrales secundarias a artrosis. Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Este estudio crea mejores imágenes de mejor calidad de tejidos blandos, como músculos, nervios o discos vertebrales al igual que médula y contenidos del canal medular. La RNM es una prueba útil para el diagnóstico de procesos como cáncer e infección. Gammagrafía ósea : Se realiza a través de la administración intravenosa de fosfonatos marcados con Tecnecio 99, puede ser utilizada cuando las radiografías de columna son normales, pero la clínica orienta a osteomielitis, neoplasia o fractura oculta. Electromiografía : La evaluación electrodiagnóstica tal como

electromiografía de aguja y velocidad de conducción son útiles para determinar la presencia de neuropatía periférica de radiculopatía o miopatía. Los estudios electrodiagnósticos no se utilizan si los hallazgos clínicos no son sugerentes de radiculopatía o neuropatía periférica, de igual manera no deberían ser considerados si no definieran una decisión quirúrgica en el paciente. Prueba de densidad ósea. Si se sospecha de osteoporosis, se puede realizar una prueba de densidad ósea.

TRATAMIENTO

El 90 % de los pacientes con lumbalgia pueden ser controlados por el médico de atención primaria, ya que estas son inespecíficas y solo el 10 % de los casos requieren ser enviados a un especialista en otro nivel de atención. Diversos son los tratamientos empleados para el manejo de la lumbalgia. Estos pueden ser farmacológicos y no farmacológico como manuales, físicos e invasivos.

TRATAMIENTOs

FARMACOLOGICOs

Fármacos de Primera Línea: Analgésicos no esteroideos (AINES): como ibuprofeno en dosis de 400 mg cada 8 horas y

CHAVARRIA: LuMbALGIA: CAusAs, DIAGNOsTICO Y MANEJO 451

naproxeno; en casos de lumbalgia aguda los AINES vía sistémica son eficaces en el manejo del dolor tal es el caso del diclofenaco o meloxicam vía intramuscular (4). El uso de 1 gramo de etofenamato intramuscular ha demostrado ser efectivo para el manejo de las lumbalgias agudas (1). Paracetamol: en dosis entre 500 y 1000 mg cada 6 horas, el paracetamol solo o asociado con el tramadol (21). Opiáceos menores: como codeína. Miorrelajantes: ya sean benzodiacepinas o benzodiacepinicos son eficaces para reducir el dolor. Tal es el caso del tiocolchicósido, el cual posee acciones GABAmiméticas y glicocinomimeticas; el cual actúa a nivel central de manera agonista en los receptores de ácido gamma amino butírico (GABA) potenciando el efecto inhibidor. La dosis inicial es de 4 mg vía oral dos veces al día. En el tratamiento de los problemas agudos se mantiene por 5 a 7 días. Fármacos de segunda línea : Antidepresivos que inhiban la recaptación de noradrenalina ya sea triciclos o cuatriciclicos como la imipramina y amitriptilina. Estos fármacos se utilizan en lumbalgia crónica intensa, en los casos en los cuales el dolor persiste pese a los fármacos anteriores. Este efecto se logra con dosis menores a las que se utilizan para el tratamiento antidepresivo Fármacos de tercera línea :

Se utilizan en pacientes con exacerbaciones intensas de lumbalgia crónica que no respondan a otros tratamientos. Estos fármacos incluyen los opiáceos mayores como morfina y oxicodona. La morfina es eficaz para mejorar el dolor radicular (2,15). La oxicodona y en combinación con morfina son más eficaces que el naproxeno. Parches de capsaicina - En pacientes en los que hayan fracasado otros tratamientos y con un grado intenso de dolor de 5 en una escala análoga visual. Se ha demostrado que los parches de capsaicina son más eficaces que el placebo en el alivio del dolor. (15).

TRATAMIENTOs NO

FARMACOLOGICOs

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponen que no se recomienda reposo en cama como tratamiento de lumbalgia inespecífica, en caso de que el dolor impide adoptar otra postura, se tolera el reposo en cama durante un máximo de 48 horas (14,15). Esto debido a que se estima que cada día de reposo en cama conlleva una pérdida del 2 % de la potencia muscular. Se sugiere evitar sobrecargas, asistir a las escuelas de espalda donde se realizan ejercicios dirigidos o recomendados por profesionales. Masajes : consiste en la

manipulación de tejidos blandos utilizando las manos o un instrumento mecánico para facilitar la circulación y la relajación de contracturas musculares. Algunos estudios evidencian que el masaje mejora la intensidad del dolor y capacidad funcional, siempre y cuando sea realizado por terapeutas con entrenamiento (14). Ejercicios : La terapia con ejercicio engloba un grupo heterogéneo de intervenciones. Pueden ser hechos usando máquinas o en la piscina. Estos pueden ser aeróbicos, los de flexión o extensión, el estiramiento, la estabilización, el equilibrio y la coordinación. En los ejercicios de fortalecimiento muscular puede darse una atención específica a un músculo específico o a un grupo de músculos, como los del tronco y del abdomen. Los ejercicios pueden variar en intensidad, frecuencia y duración (29). Termoterapia superficial : consiste en la aplicación de calor o frío local con fines terapéuticos. La aplicación de frío o crioterapia se usa para reducir la inflamación, el dolor y edema. Se recomienda la utilización de calor en forma de envoltorio caliente ya que reduce más el dolor, la rigidez y la molestia que el paracetamol, AINES o el placebo, durante las primeras 48 horas del dolor lumbar agudo (15).

CHAVARRIA: LuMbALGIA: CAusAs, DIAGNOsTICO Y MANEJO 453

se da por acción de receptores nociceptivos y liberación de sustancia inflamatorias. Factores como la edad, el sexo, la genética, laborales, obesidad, actividad física deportiva y en el trabajo influyen en la génesis de la patología. El diagnóstico incluye un interrogatorio, examen físico dirigido y uso de imágenes médicas. El abordaje de la lumbalgia incluye tratamientos farmacológicos y no farmacológico como los manuales, físicos e invasivos.

bIbLIOGRAFIA

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454 REVIsTA MEDICA DE COsTA RICA Y CENTROAMERICA

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LUMBALGIA: CAUS AS, DIAGNOSTICO Y MANEJO

Materia: Deporte y Medicina

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REVIsTA MEDICA DE COsTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (611) 447 - 454, 2014
O R T O p E D I A
suMMARY
Low back pain is defined
as pain localized below the
margin of the last rib to the
inferior gluteal region, above
the inferior gluteal lines with
or without pain in the lower
limbs. Low back pain is one
of the most common causes of
disability, with economic and
social impact, being a major
cause of absenteeism. The
90% of cases are non-specific
and the remaining 10% for a
specific disease. It gives more
in age between 30 and 50 years
and the prevalence increases
with age. Pain occurs by the
action of nociceptive receptors
and release of inflammatory
substance. Factors such as age,
sex, genetics, labor, obesity,
physical activity, sport and
work influence the genesis
of pathology. The diagnosis
includes a questioning focused
physical examination and
use of medical imaging. The
approach of low back pain
include pharmacologic and
nonpharmacologic treatments
such as manuals, physical and
invasive.
INTRODuCCION
La lumbalgia es una de las
causas más frecuentes de
incapacidad, es un problema
que se caracteriza por la alta
prevalencia en la población y por
sus repercusiones económicas
y sociales, convirtiéndose en
una de las principales causas
de ausentismo laboral. En esta
entidad, se produce una asociación
entre factores musculares y
psicosociales que generan
conductas de evitación, miedo y
atrofia muscular, provocando un
círculo vicioso que favorece la
cronificación y la incapacidad. La
prevalencia de ese síndrome es de
un 60-85% durante la sobrevida
de los individuos. Entre el 15
y 20% de los adultos sufren de
lumbalgia; en el 90% de los casos
es inespecífica y ocurre en todas
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