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Neurobiología del vinculo

Explicaca como se forma el vinculo entre madre e hijo desde las primer...

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Neuropsicología (Neuropiscología)

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Universidad del Valle de Guatemala

Año académico: 2019/2020

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Neurobiología del vínculo

maternofilial: aplicaciones para la

lactancia materna y/o artificial

Ibone Olza Fernández

Psiquiatra Infantil. Hospital Universitario Puerta de Hierro.

Majadahonda, Madrid.

ibone@salud.madrid

Miguel Ángel Marín Gabriel

Neonatólogo. Hospital Universitario Puerta de Hierro.

Majadahonda, Madrid.

Jueves 6 de febrero de 2014 Mesa redonda: Avances en lactancia materna

Moderadora: Celina Arana Cañedo-Argüelles Pediatra. CS Paseo Imperial. Madrid.

n Neurobiología del vínculo madre-hijo: aplicaciones para la lactancia materna y/o artificial Ibone Olza Fernández Psiquiatra Infantil. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid. n Microbiota de la leche humana: implicaciones para la salud materno-infantil Juan Miguel Rodríguez Gómez Doctor en Veterinaria. Departamento de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Textos disponibles en aepap ¿Cómo citar este artículo?

Olza Fernández I, Marín Gabriel MA. Neurobiología del vínculo maternofilial: aplicaciones para la lactancia materna y/o artificial. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2014. Madrid: Exlibris Ediciones; 2014. p. 29-39.

RESUMEN

El vínculo es una relación cálida e íntima que se establece entre el bebé y su madre y cumple la función biológica de promover la protección, la supervivencia y, en última instancia, la replicación. Los cambios cerebrales que conlleva la maternidad son neuroquímicos, morfológicos y funcionales.

Las hormonas que dirigen la lactancia se producen en el sistema nervioso central y, además de actuar sobre la glándula mamaria, actúan sobre el cerebro de la madre facilitando la conducta ma- ternal. La oxitocina tiene un papel especialmente relevante en este aspecto, ya que su liberación pulsátil produce en la madre senti- mientos de amor hacia su cría, así como de bienestar, confianza o autoestima; y en el lactante produce relajación, serenidad y un mayor interés por las relaciones sociales. Estudios recientes con técnicas de neuroimagen muestran cómo la lactancia materna prolongada favorece una mejor maduración de áreas relacionadas con la inteligencia.

El escenario biológico de la lactancia artificial puede ser muy di- ferente del fisiológico. Parece lógico, por ello, pensar que en ma- dres que optan por una lactancia artificial sería necesario reco- mendar prácticas de alimentación y crianza que mimeticen la lactancia materna y la crianza fisiológica: alimentando a demanda, favoreciendo el mayor contacto piel con piel posible, cambiando de lado en cada toma, promoviendo que solo sea la madre la que

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dé el biberón o usando el chupete en brazos. Y, desde luego, favoreciendo todas aquellas prácticas maternales que favorecen la liberación de las neurohormonas impli- cadas en el vínculo (colecho o porteo).

INTRODUCCIÓN

La teoría del apego, inicialmente propuesta por el psi- quiatra infantil británico John Bowlby hace más de cua- renta años, se ha convertido en el modelo teórico más aceptado del desarrollo emocional y social de los huma- nos para los investigadores de una enorme variedad de disciplinas. Bowlby describió el vínculo como un instinto biológico de máxima importancia y afirmó: “Considera- mos esencial para la salud mental, que el bebé y el niño pequeño experimenten una relación cálida, íntima y conti- nuada con la madre (o sustituto materno permanente), en la que ambos hallen satisfacción y goce”. El vínculo es precisamente esa relación cálida e íntima que se estable- ce entre el bebé y su madre y cumple la función bioló- gica de promover la protección, la supervivencia y, en última instancia, la replicación.

Bowlby ya especuló con que probablemente el sistema de apego, un mecanismo evolutivo común a los humanos y los animales destinado a garantizar la supervivencia de la especie, se ubicaría, en última instancia, en algunas áreas cerebrales específicas. En la actualidad sabemos, gracias a la neurobiología del apego, que existe una correlación directa de la teoría del apego con el desarrollo neuronal del lactante y con cambios en sistemas neuroendocrinos de la madre, que permiten finalmente que se inicie el vínculo entre ambos y la formación del proceso de apego. Las alteraciones de este proceso generan altera- ciones neuroanatómicas que predisponen a diferentes patologías mentales 1.

La culminación de los cambios que sufren los circuitos neuronales maternos al final de la gestación (controlados por las hormonas del embarazo) se traduce en que tras el nacimiento las madres sanas normalmente cuidan, protegen y defienden a sus criaturas y además dichos cuidados les resultan placenteros y satisfactorios; es decir, se establece una relación amorosa entre madre y bebé.

Los aspectos socioculturales, psicológicos y personales (lo que se conoce como transmisión intergeneracional del apego) también pueden interferir notablemente en dicho proceso.

El periodo perinatal es un momento de gran neuroplas- ticidad tanto en la madre como en el bebé que puede verse muy afectado por el ambiente. Los cambios cere- brales que conlleva la maternidad son neuroquímicos, morfológicos y funcionales y están destinados a garantizar la crianza y supervivencia del recién nacido, lo cual acon- tece a través del establecimiento del vínculo materno filial mediante los procesos de apego. También acontecen cambios importantes en el cerebro de los varones cuan- do se convierten en padres 2.

Los beneficios de la lactancia se pueden comprender mejor desde esta perspectiva neurohormonal. Las hor- monas que dirigen la lactancia (oxitocina y prolactina) son neurohormonas: se producen en el cerebro y ade- más de actuar sobre la glándula mamaria para que esta fabrique la leche actúan sobre el cerebro de la madre facilitando la conducta maternal.

La prolactina, además de intervenir directamente en la producción de la leche materna, juega un papel central en la adaptación del cerebro de la madre 3. Produce los cambios que dan lugar a la conducta maternal 4 o dicho de otra forma: la prolactina es una hormona que facilita el maternaje. Probablemente a las madres que tienen niveles altos de prolactina por la lactancia les resulte más fácil y sencilla la crianza. La prolactina tiene además un efecto ansiolítico, interviniendo en la regulación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). Las madres que amamantan puntúan más bajo en las escalas de estrés, ansiedad y depresión que las que no lo hacen, y existe una correlación con los niveles de prolactina sérica 5. Este efecto ansiolítico de la lactancia se ha descrito como especialmente importante en madres con trastornos afectivos 6. La prolactina también promueve que la madre desarrolle conductas de protección. Por ejemplo, agudiza la capacidad discriminativa auditiva materna, con lo que facilita la vigilancia del recién nacido.

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La lactancia reduce la reactividad fisiológica a varios es- tímulos estresantes. Las madres que lactan describen con mayor frecuencia un estado de bienestar y menor ansie- dad 22 interactuando de forma más positiva con sus bebés, dirigiéndoles más caricias y sonrisas, que aquellas que utilizan lactancia artificial 23. De igual forma se observa una reducción de la respuesta autonómica (frecuencia cardia- ca y conductancia de la piel) ante el llanto de los bebés en las madres lactantes frente a las no lactantes 24. Esta reducción en la respuesta al estrés asociada a la lactancia, podría verse como una respuesta adaptativa que protege a las madres de una respuesta exagerada a los estímulos estresantes que garantiza una lactancia exitosa 22.

Las hormonas del vinculo intervienen en todo este sis- tema desde el embarazo y muy especialmente a través de la lactancia materna. Las madres que tenían niveles más altos de oxitocina en el primer trimestres los man- tenían durante el embarazo y después, presentaban más conductas maternales postparto y se sincronizaban más con los bebés que las que tenían niveles más bajos. Además presentaban pensamientos más vividos y placen- teros de sus bebes25-26. Se ha comprobado como la sin- cronía puede tener un efecto duradero en el desarrollo cerebral del lactante 27. A los 3 y 9 meses el grado de sincronía predice la autorregulación a los 2, 4, y 6 años, y en seguimiento a los 13 años, se ve el efecto de la sincronía en la empatía de los adolescentes 16.

Un estudio en la Universidad de Yale comparó cómo se activaba el cerebro de las madres que amamantaban a sus bebés de pocos meses comparando con los de las madres que no amamantaban. Las que si lo hacían tenían más áreas del cerebro activas cuando lloraba su bebé, y esto se asociaba con una mayor sensibilidad en la res- puesta 28. También con resonancia magnética se ha estu- diado el cerebro de los bebés y se han comparado los amamantados con los que recibían lactancia mixta y ar- tificial. Las diferencias en la sustancia blanca han resultado ser muy significativas. En comparación con los bebés alimentados con fórmula o con lactancia mixta, los bebés amamantados mostraban mayor desarrollo en áreas de maduración tardía de sustancia blanca como el lóbulo frontal y el temporal izquierdo, así como otras áreas de maduración temprana como el cuerpo calloso, la cápsu-

la interna, el tracto córtico espinal, el cerebelo y la pro- yección óptica izquierda. Por el contrario, los bebés ali- mentados con fórmula o lactancia mixta tenían un mayor desarrollo de la sustancia blanca en algunas áreas con- cretas: la proyección óptica derecha, el lóbulo occipital y la cápsula interna derecha 29. En el mismo estudio los bebés con lactancia prolongada tenían mejor compren- sión del lenguaje y mejor visión espacial. En suma, los que recibían leche materna durante más tiempo tenían mejor desarrollo en las áreas relacionadas con la inteligencia, como las funciones ejecutivas, la planificación, las funcio- nes de la inteligencia social y emocional y el lenguaje 29.

El empleo de la oxitocina sintética es muy frecuente siendo una de las medicaciones más comúnmente em- pleadas durante el proceso del parto. Malek et al. estu- diaron la difusión madre-feto y feto-materna de oxitoci- na y encontraron que el transporte es mayor en dirección madre-feto, es decir, que la oxitocina sintética administrada a la madre puede llegar a la circulación fe- tal 30. Además, durante el parto, hay una situación de es- trés para madre e hijo que puede producir un aumento de la liberación de citoquinas o, lo que es lo mismo, producir un estrés oxidativo que ocasiona que la barre- ra hematoencefálica (BHE) sea más permeable de lo habitual. En síntesis, es posible que durante el parto la oxitocina sintética administrada a la madre pueda pasar dichas barreras y llegar al cerebro del bebé 31.

En las madres se ha comprobado que la administración de oxitocina sintética intraparto se asocia con niveles más bajos de oxitocina endógena en sangre dos días después del parto y niveles aumentados de prolactina, lo que parece ser una alteración del mecanismo de retroalimen- tación de ambas hormonas dosis dependiente por la oxitocina sintética 32. Las posibles consecuencias a largo plazo de esta manipulación con oxitocina sintética en el momento del parto no han sido estudiadas exhaustiva- mente 33. Hay una enorme cantidad de investigaciones en animales que señalan que la manipulación con oxitocina sintética en el momento del parto puede alterar de por vida la conducta social, parental y sexual de diversos mamíferos 8. El uso de la oxitocina sintética está tan ex- tendido y generalizado que hay una tendencia a asumir que sus efectos son bien conocidos y benignos, e incluso

Neurobiología del vínculo maternofilial: aplicaciones para la lactancia materna y/o artificial 33

se ha recomendado el uso en dosis mayores para evitar las cesáreas. Sin embargo, se considera que es la droga que con más frecuencia se asocia con efectos adversos prevenibles o evitables en el parto 34. La oxitocina intra- parto parece disminuir los reflejos del recién nacido in- volucrados en la lactancia35,36. Jordan et al, en un estudio realizado con más de 48 000 mujeres, aprecian cómo la administración de oxitocina se asocia a unas menores tasas de lactancia materna a las 48 h de vida del recién nacido 37. Así mismo, Wiklund et al, en un trabajo realiza- do con más de 500 mujeres aprecia que la oxitocina implica un mayor riesgo para un inicio tardío de la lac- tancia materna 38. El mecanismo por el cual esto puede tener lugar aún no está del todo claro. Por un lado, la oxitocina exógena puede interrumpir la secreción pulsá- til de oxitocina y la actividad subsiguiente de las células mioepiteliales necesaria para el inicio de la lactancia39,40; alterar las señales en el receptor de oxitocina de las células mioepiteliales y endoteliales 41 , y alterar el balance de oxitocina y los cambios en la arquitectura neuronal en el periodo sensitivo del nacimiento, afectando a la adaptación maternal42,43. En síntesis, la oxitocina exógena puede alterar el inicio de la lactancia mediante: alteración de la secreción pulsátil de oxitocina y de las oscilaciones de la concentración, desensibilización de los receptores y, de manera más especulativa, alterando la conducta infantil o maternal. Es posible que la alteración en la conducta infantil (en términos de los reflejos neonatales encaminados a conseguir una lactancia materna adecua- da) observada en los periodos iniciales se prolongue en el tiempo y, por tanto, ocasione lactancias menos satis- factorias y así, mayor posibilidad de abandono de la misma por parte de las madres.

La mayoría de los estudios epidemiológicos se refieren a los beneficios de las lactancias cortas, pero en muchos de los efectos asociados a la lactancia se ha observado una relación dosis respuesta, es decir, a menor duración de la lactancia mayor incidencia de enfermedad, lo que hace suponer que una mayor duración la lactancia solo puede traer beneficios a madre e hijo o hija 44. Conforme avanza la lactancia parece que la glándula mamaria se vuelve aún más eficaz. En un estudio a los 15 de meses de lactancia la producción de leche en 24 horas era sustancial a pesar de que la mama había vuelto a su ta-

maño pregestacional. La producción siempre es adecua- da a los requerimientos del lactante 45. Una mayor dura- ción de la lactancia (más de un año) se asocia con menores problemas de conducta y mejor adaptación social a los 6-8 años 46. Los estudios más rigurosos han confirmado que la lactancia materna favorece un mejor desarrollo de la inteligencia, mayor cuanto más dura el amamantamiento 47. El cerebro de los niños y niñas que siguen siendo amamantados pasados los quince meses madura mejor en varias áreas cerebrales relacionadas con la inteligencia 29.

El destete fisiológico en la especie humana sucede entre los dos años y medio y los siete años de edad, como confirman las observaciones en diferentes pueblos pri- mitivos 48. El destete temprano puede dificultar el vínculo y la crianza y empeorar la ansiedad. Sin embargo, muchos profesionales critican a las madres que amamantan du- rante años. Entre otras cosas han sido acusadas de “pervertidas”, continuar lactando para evitar la intimidad con sus parejas, favorecer que sus hijos dependieran de ellas o incluso abusar sexualmente de ellos 49. La conse- cuencia lógica de este miedo transmitido culturalmente es que en cuanto haya el más mínimo problema en un bebé amamantado más allá de la norma social, el lazo causal entre esos problemas y la lactancia será directo 50. Cuando se ha investigado por qué dan las madres el pecho más allá de los dos primeros años, casi todas lo hacen motivadas por el beneficio que encuentran sus hijos e hijas en el amamantamiento 51. La mayoría no planearon amamantar tanto tiempo, y de hecho muchas habían tenido dificultades significativas con la lactancia en los inicios. Otro estudio muy similar comprobó como muchas madres habían sufrido el estigma social que conlleva el amamantamiento prolongado 52. En su estudio sobre lactancia prolongada Gribble preguntó a los lac- tantes directamente qué les parecía la leche y cómo se sentían cuando la tomaban. “Deliciosa”, “tan rica como el chocolate” y “mejor que el helado”: fueron las palabras textuales de algunos lactantes, y así se tituló finalmente la investigación 49. Los lactantes (de más de dos años) describieron con claridad cómo tomar el pecho les hacía sentirse bien, a gusto o felices cuando lo tomaban. Com- paraban el sabor con alimentos como la naranja, las fresas o los dulces.

Neurobiología del vínculo maternofilial: aplicaciones para la lactancia materna y/o artificial 35

decir, la experiencia personal influía muchísimo en el apoyo a la lactancia que las médicas podían dar luego a sus pacientes. Las que expresaban que no promovían la lactancia entre sus pacientes aducían que no querían presionar a las madres y reconocían que ellas mismas se habían sentido presionadas o juzgadas al dar biberones a sus bebés. Las conclusiones destacan la importancia de que en los hospitales y centros de salud se ofrezca apo- yo real a las médicas con sus propias lactancias.

Las dificultades asociadas con la extracción de leche son una de las causas más frecuentes de destete más tem- prano de lo que la madre hubiera deseado 57. En un es- tudio reciente que analiza la vivencia de las madres que tienen que extraerse la leche uno de los temas centrales es lo desagradable o incluso frustrante que les resulta a muchas madres la extracción 58.

Más allá de los beneficios para la salud del bebé y de la madre no hay que olvidar el importante ahorro econó- mico que supone la lactancia (estimaciones recientes lo sitúan en torno a los 600 euros al año, según la Asocia- ción Española de Pediatría). Además de gratuita la lactan- cia es ecológica y no tiene el negativo impacto medioam- biental de la lactancia artificial 12.

Ante una madre con depresión o trastorno mental que amamanta es importante hacer un reconocimiento ex- plícito del mérito que tiene por amamantar. Felicitar por seguir amamantando en condiciones adversas (como cuando se sufre una depresión) favorece la autoestima y el empoderamiento de las madres. Igualmente hay que comprender que para muchas madres el continuar con la lactancia puede ser una experiencia reparadora tras un parto traumático que ha podido desencadenar un trastorno de estrés postraumático15,16.

El trauma del parto puede dar lugar a dos patrones bien diferenciados en la lactancia. Para unas madres amaman- tar se convierte en la forma de sanar el trauma del parto, y reconocen que amamantan entre otras cosas para demostrarse a sí mismas que pueden lograrlo, con determinación y sentimiento de logro. También expresan estas madres que lo hacen por el bebé, para compen-

sarle igualmente por el mal parto. Esas madres viven la lactancia como un momento de relajación y una herra- mienta para el incremento de la autoestima dañada por el parto. Por el contrario, para otras mujeres tras un parto traumático decidir no amamantar significa recupe- rar el control tras haberse sentido maltratadas en el parto o poder evitar la intromisión de los profesionales sanitarios en aspectos íntimos. Estas madres a menudo tienen dolor físico con la lactancia, y es muy frecuente la combinación de síntomas de trauma e hipogalactia. Al- gunas incluso tienen flashbacks (recuerdos nítidos del parto de forma súbita) recurrentes durante las tomas. En esos casos es más frecuente que sientan desconexión y desapego hacia el bebé 59.

En el caso de los trastornos mentales de madres que amamantan, tal vez el principal problema que se plantea no sea tanto el posible efecto del fármaco sobre el lac- tante, sino el estado mental materno, su conciencia de enfermedad y su motivación al tratamiento. Por ello, es imprescindible, antes de decidir cuál es el tratamiento más conveniente, realizar una valoración detallada, no solo de la madre sino de su entorno familiar y social con el fin de conocer en profundidad los apoyos con los que cuenta, tanto en la crianza como en la lactancia. Es im- portante conocer qué ayudas tiene la madre para el cuidado del bebé, qué actitud hay en el entorno familiar respecto a la decisión de la madre de amamantar, qué cuidados va a haber sobre la ingesta de medicación, etc. Los casos de madres lactantes que precisan tratamiento psicofarmacológico requieren una valoración detallada del estado mental materno y una exploración completa del lactante previas al inicio del tratamiento. Los benefi- cios de la lactancia materna exceden ampliamente a los de la lactancia artificial, por lo que los profesionales de la salud deberían tener muy presentes dichos beneficios y favorecer la continuación la lactancia siempre que sea posible.

Los estudios publicados sugieren que la mayoría de los antidepresivos pueden ser utilizados durante la lactancia. En concreto la sertralina es considerada por algunos autores el tratamiento de elección en estos casos. Entre los ansiolíticos, la utilización puntual de benzodiazepinas de vida media corta como el lorazepam no presenta

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mayores problemas, mientras que se deben evitar las de vida media larga. El carbonato de litio es el fármaco que mayores problemas plantea en la lactancia, no obstante algunos autores mencionan que se puede utilizar con prudencia siempre que se monitoricen los niveles plas- máticos del bebé y que se realice una vigilancia estrecha del mismo.

Por último, recordar que los padres juegan un papel fundamental en la lactancia materna: se les debe consi- derar aliados para su promoción animándoles a participar. En un estudio con padres y madres australianos lo que más expresaron las madres era la importancia del apoyo del padre y muy especialmente de sentirse reconocidas por ellos 60. Los padres de ese mismo estudio, sin embar- go, expresaban sobre todo su deseo de ser más partíci- pes en la lactancia. Echaban de menos haber tenido más información, para aprender su nuevo rol y poder defen- der y apoyar la lactancia mejor 60.

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maternofilial: aplicaciones para la

lactancia materna y/o artificial

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Majadahonda, Madrid.

ibone.olza@salud.madrid.org

Miguel Ángel Marín Gabriel

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Moderadora:

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de Hierro. Majadahonda, Madrid.

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implicaciones para la salud

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Nutrición y Tecnología de los Alimentos.

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Actualización Pediatría 2014. Madrid: Exlibris Ediciones;

2014. p. 29-39.

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El vínculo es una relación cálida e íntima que se establece entre

el bebé y su madre y cumple la función biológica de promover la

protección, la supervivencia y, en última instancia, la replicación. Los

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actúan sobre el cerebro de la madre facilitando la conducta ma-

ternal. La oxitocina tiene un papel especialmente relevante en este

aspecto, ya que su liberación pulsátil produce en la madre senti-

mientos de amor hacia su cría, así como de bienestar, confianza o

autoestima; y en el lactante produce relajación, serenidad y un

mayor interés por las relaciones sociales. Estudios recientes con

técnicas de neuroimagen muestran cómo la lactancia materna

prolongada favorece una mejor maduración de áreas relacionadas

con la inteligencia.

El escenario biológico de la lactancia artificial puede ser muy di-

ferente del fisiológico. Parece lógico, por ello, pensar que en ma-

dres que optan por una lactancia artificial sería necesario reco-

mendar prácticas de alimentación y crianza que mimeticen la

lactancia materna y la crianza fisiológica: alimentando a demanda,

favoreciendo el mayor contacto piel con piel posible, cambiando

de lado en cada toma, promoviendo que solo sea la madre la que