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Capítulo 2 Agudeza visual
Oftalmologia
Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
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Oftalmología en la práctica de la medicina general, 5e
CAPÍTULO 2 : Agudeza visual
Enrique Graue Wiechers
GENERALIDADES
Una visión normal implica la integridad funcional de las partes del globo ocular, sus anexos, los nervios ópticos y sus trayectos intracraneales, la corteza occipital y sus relaciones con el resto del sistema nervioso central. Medir y cuantificar esta función es parte primordial de la evaluación oftalmológica y necesaria en toda historia clínica completa. La medición que se obtiene de esta evaluación cuantitativa, es decir, de lo que puede ver un ojo, se conoce como agudeza visual (AV). Excepto por los defectos de refracción (defectos en la forma óptica del ojo): miopía, astigmatismo e hipermetropía, y la dificultad alrededor de los 40 años para lograr una buena visión cercana (presbiopía), encontrar en un ojo una agudeza visual disminuida es signo de algún problema ocular importante, enfermedades sistémicas o padecimientos neurológicos. Los problemas externos oculares como trastornos de párpados, vías lagrimales y conjuntiva, en general no causan disminuciones significativas de la agudeza visual.
ORGANIZACIÓN ÓPTICA DEL OJO
El sistema óptico ocular comprende la córnea y el cristalino. La córnea es la primera lente del sistema óptico y aporta dos terceras partes de la graduación necesaria (alrededor de 42 dioptrías). El cristalino proporciona otras 18 dioptrías para completar la graduación necesaria para enfocar en la retina la imagen observada. Si el diámetro axial del globo ocular (de adelante hacia atrás) es demasiado grande o si el poder de la córnea excede lo necesario, el déficit visual resultante se llama miopía, y el ojo miope ve mal porque la imagen se enfoca por delante de la retina. Si las curvaturas de la córnea son irregulares, la imagen en la retina no es precisa y el defecto inducido es el astigmatismo. Si la forma de la córnea produce una menor cantidad de dioptrías o si el diámetro axial del ojo es menor, la imagen se enfoca de manera insuficiente en la retina y el defecto producido es la hipermetropía. La miopía, el astigmatismo y la hipermetropía no son enfermedades del globo ocular, son defectos en la forma óptica del ojo y se conocen como defectos de refracción. Todos los pacientes con estos trastornos consiguen una agudeza visual normal con el uso de anteojos o lentes de contacto.
EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
Agujero estenopeico
Es importante diferenciar cuando la disminución de la agudeza visual obedece a algún problema ocular o del sistema nervioso, o a una reducción producida por defectos de refracción. Para ello existe una prueba muy sencilla: mientras se ocluye un ojo, se hace que el ojo con agudeza visual menor de lo normal vea a través de un pequeño agujero de 1 mm hecho en el centro de un medio opaco, se sostiene aproximadamente a 2 cm de los párpados y se observa a través de él; si el ojo mejora la visión, se trata de un defecto de refracción, ya que el ojo que está enfermo no lo conseguirá. Este examen se conoce como prueba del agujero estenopeico (AE) y es un dato importante para diferenciar disminuciones de agudeza visual por defectos de refracción, de aquellas causadas por enfermedades oculares. La mejoría visual que se consigue con el agujero estenopeico se debe a que al ver por un pequeño orificio a través del cual pasa la luz que llega a la córnea, los defectos en la forma de esta se reducen al mínimo por la pequeña área utilizada, e incluso en los ojos con agudeza visual normal, la visión mejora un poco.
Medición de la agudeza visual cercana
Cuando un objeto se acerca a los ojos, por ejemplo de 6 m a 30 cm, suceden dos fenómenos ópticos a considerar: el objeto en cuestión aumenta gradualmente de tamaño, mientras que el sistema óptico ocular se activa para conservarlo enfocado. Esta actividad es mayor mientras más cerca de los ojos se tiene el objeto. La capacidad para mantenerlo enfocado se conoce como acomodación, que consiste en la contracción del músculo ciliar (músculo interno del ojo) que, al estar fijo cerca del espolón escleral, relaja las fibras zonulares del cristalino y agranda el diámetro del cristalino, con lo que cambia el poder dióptrico del ojo. De esta manera, el cristalino es una lente en movimiento, es el zoom del sistema óptico ocular y permite una adecuada visión cercana. Proporciona la acomodación durante los primeros cinco decenios de la vida. Al paso de los años, el cristalino pierde su elasticidad al aumentar su grosor y perder elasticidad, y como consecuencia, se dificulta cada vez más efectuar la acomodación. El uso y la costumbre han acuñado para este fenómeno el romántico término de “vista cansada”. Sin embargo, el fenómeno no ocurre por cansancio visual ni por uso prolongado o excesivo, sino por el efecto biológico del tiempo; su término correcto es presbiopía. Medir la agudeza visual cercana es una actividad que poco importa al médico general, pues no brinda, para fines de interpretación, mayores datos que aquellos que da la agudeza visual lejana y puede llegar a ocultar, por magnificación, una disminución real de la agudeza visual. No obstante, en los pacientes encamados con imposibilidad de traslado, se puede medir la agudeza visual cercana a 40 cm y trasponer a través de las cartillas fabricadas ex profeso el resultado a la agudeza visual lejana. En estos casos debe tenerse en cuenta que la medición de la agudeza visual cercana es útil antes de los 45 años. Si se examina a un paciente después de esa edad habrá que hacerlo con lentes para visión cercana, pues de lo contrario podría inferirse una disminución de agudeza visual, lo que en realidad es un fenómeno de presbiopía (Fig. 2–1).
Fig. 2 – 1.
Cartilla tipo Rosenbaum de visión cercana. Debe sostenerse a 30 cm. Un ojo normal debe leer la línea de 20/25 o Jaeger 1. Reproducción en tamaño natural; sirve para medir la agudeza visual cercana.
Medición de la agudeza visual lejana
La medición de la agudeza visual lejana es la que brinda datos que pueden interpretarse; para ello, esta debe ser cuantificable. La agudeza visual puede definirse como el objeto más pequeño que una persona puede ver a una distancia determinada. La costumbre ha hecho que esta medición se exprese como quebrado, donde el numerador es la distancia a la que se puede ver ese mismo símbolo y objeto. Por razones ópticas se examina a 6 m de la carta de símbolos. Esto no se lleva a cabo a distancias mayores dado que es poco práctico y porque 6 m es la menor distancia que puede considerarse como infinito óptico, ya que a distancias menores interviene el fenómeno de la acomodación. La expresión del numerador del quebrado es de 6, lo que significa que se está examinando a 6 m. La influencia anglosajona en las publicaciones médicas ha impuesto la costumbre de expresar la fracción en pies, de aquí que con frecuencia se exprese como 20 (20 pies son equivalentes a 6 m). El denominador del quebrado se obtiene de las tablas de agudeza visual (cartilla de Snellen), las que junto al número, letra o símbolo de diferentes tamaños, tienen indicado el número del denominador, que significa la distancia a la que una persona normal puede ver ese símbolo o letra (Fig. 2–2). Fig. 2 – 2.
Cartilla tipo Snellen de agudeza visual lejana (tamaño reducido). Los números al lado de los símbolos indican la distancia en pies a la que una persona normal puede leerla. En una cartilla de tamaño normal un ojo sano debe percibir a 20 pies (6 m) los símbolos correspondientes al número 20.
Por ejemplo, una persona que es capaz de ver el símbolo marcado con el número 20 y se examina a 20 pies, tendrá una agudeza visual normal de 20/ o 6/6; pero si sólo es capaz de ver a la misma distancia el símbolo de 60, tendrá una visión de 20/60 (20 m equivalen a 60 pies). Si una persona es capaz de ver el símbolo de 200 a 20 pies, tendrá una agudeza visual de 20/200 o 6/60; esto significa que ve a 20 pies o 6 m lo que un sujeto normal ve a pies o a 60 m, etcétera. Todas las tablas de agudeza visual están diseñadas para examinarse a 6 m o 20 pies, y señalan junto al símbolo el valor del denominador. Los símbolos examinados variarán de acuerdo con la preferencia o necesidad; así, hay tablas con letras, números, figuras, semicírculos o letras “E”. Cualquiera de ellos tendrá la misma utilidad y valor. En ocasiones la agudeza visual puede expresarse como décimos de la unidad o como porcentaje, donde 1 o 100% equivaldría a 20/20 o a 6/6, y donde 0 o 10% equivaldría a 20/200 o 6/60. Esta forma de presentación, aunque gráfica y de fácil entendimiento, es arbitraria y tiene implícito el error de no describir el examen visual y, en todo caso, debe traducirse a su equivalencia (Cuadro 2–1). Cuadro 2–1. Tabla de equivalencias
Sistema internacional Sistema métrico Sistema decimal 20/20 6/6 1. 20/25 6/8 0. 20/30 6/10 0. 20/40 6/13 0. 20/50 6/16 0. 20/60 6/20 0. 20/80 6/26 0. 20/120 6/40 0. 20/160 6/53 0. 20/200 6/60 0. 20/400 6/130 0.
Procedimiento para evaluar la agudeza visual lejana
1. Situar al paciente a una distancia de 6 m (20 pies), con la cabeza a la altura de una cartilla de Snellen bien iluminada. El paciente debe usar sus anteojos para ver de lejos (si los usa). 2. Tapar perfectamente un ojo con un oclusor o con la palma de la mano, repetir el mismo procedimiento para el otro ojo y anotar en cada caso la agudeza visual obtenida del número anotado junto al símbolo correspondiente. 3. Si el paciente ve menos de 20/40 con un ojo o con los dos, es necesario repetir la prueba con un agujero estenopeico mientras se mantiene el otro ojo ocluido. Si el paciente usa anteojos, ha de emplear el agujero estenopeico sobre la corrección de anteojos. 4. Anotar los resultados de la letra más pequeña que el paciente puede ver. Si este no vio la línea examinada por completo, anotar esta como máxima visión. Realizar la prueba primero para el ojo derecho y después para el ojo izquierdo. Por ejemplo: OD (ojo derecho): 20/ OI (ojo izquierdo): 20/ AE = 20/ Las abreviaturas para el ojo pueden hacerse por convención internacional indistintamente de la siguiente manera: OD ojo derecho (OD, oculus dexter) OI ojo izquierdo (OS, oculus sinister) 5. Si el paciente no puede leer la letra más grande de la cartilla de Snellen no habrá expresión numérica de la agudeza visual, por lo que en estos casos debe buscarse algún método repetible. Para ello se prueba si el paciente es capaz de ver su mano y contar los dedos a una distancia menor de 6 m; cuando el sujeto pueda verla acercándola gradualmente a él, se anota la distancia a la que lo hizo; debe ocluirse siempre el ojo contralateral del paciente. Un ejemplo es el siguiente: OD: 20/ OI: cuenta dedos a 2 m Otro ejemplo: OD: cuenta dedos a 4 m OI: cuenta dedos a 30 cm 6. Si el sujeto no es capaz de ver los dedos de la mano con uno de los dos ojos, se prueba a 15 cm de un ojo y se detecta si pueden distinguir los movimientos de la mano. Para ello se mueve o deja quieta la mano, preguntando en cada acto si el paciente distingue los movimientos o no y se anotan los resultados. Por ejemplo: OD: cuenta dedos a 30 cm OI: movimiento de la mano 7. Cuando el sujeto no es capaz de definir movimientos de la mano, se ocluye bien el ojo contralateral y con una fuente luminosa se intenta definir si el ojo examinado puede distinguir luz; si esto es así, se mueve la lámpara hacia diferentes sectores para conocer cuando el ojo examinado puede percibir de dónde proviene la luz. Por ejemplo: OD: movimiento de mano OI: percibe y proyecta luz Otro ejemplo: OD: percibe y proyecta luz OI: no percibe luz
Interpretación de resultados
En este apartado, analizaremos cómo se interpretan los resultados de la prueba de agudeza visual, lo cual detallaremos en el Cuadro 2–2. Cuadro 2–2. Interpretación de resultados de la prueba de agudeza visual
Agudeza visual Interpretación Comentario 20/20 a 20/15 Visión normal La mayoría de las personas normales ve la letra marcada para 20 pies (6 m), pero no es raro encontrar una mejor visión. 20/25 a 20/60 Visión cercana a lo normal
Si mejora la visión con el agujero estenopeico más de tres líneas, el defecto probablemente es refractivo. De no conseguirse esta mejoría, debe sospecharse alguna enfermedad. El paciente con esta visión puede desempeñarse bien en sus labores. 20/80 a 20/160 Visión moderadamente baja
Si mejora más de tres líneas con agujero estenopeico, es probable que se deba a un defecto refractivo. Cuando no se consigue mejoría, cabe sospechar un trastorno ocular. El paciente con esta visión puede tener un desempeño social adecuado y realizar una lectura aceptable; sin embargo, la visión para conducir o para llevar a cabo labores de responsabilidad es insuficiente. 20/200 a 20/400 Visión baja (ceguera lineal)
Los sujetos con errores refractivos grandes pueden mejorar una o dos líneas. La mayoría de las veces esta visión representa enfermedad ocular. El paciente con esta visión tiene dificultades en su interacción social y su lectura es deficiente. Cuenta dedos a menos de 3 m y a más de 1 m
Visión baja profunda
Representa enfermedad ocular. El sujeto con esta visión tiene un bajo desempeño social. La lectura es muy difícil y por último se consigue con magnificación. La lectura Braille le es útil.
Cuenta dedos a menos de 1 m o percibe movimientos de mano
Ceguera parcial Representa siempre enfermedad ocular. El paciente es ciego funcional y requiere rehabilitación, ya que es incapaz de valerse por sí mismo.
Percibe y proyecta luz
Ceguera Percibir y determinar de dónde proviene la luz implica una cierta función retiniana y del nervio óptico posible de mejorarse. El paciente es incapaz de valerse por sí mismo. Percibe luz Ceguera No poder definir de dónde proviene la luz significa un daño intenso del nervio óptico, de la retina, o de ambos. Es muy difícil mejorar la función. No percibe luz Ceguera total El sujeto es incapaz de mejorar visualmente. Es probable que las fibras nerviosas encargadas de transmitir luz (retina y nervio óptico) tengan ya un daño irreversible, y el paciente sea ciego sensorial y tenga que apoyarse en otros sentidos.
Medición de la visión del color
Esta no es una prueba sistemática; sin embargo, en algunas áreas de la medicina laboral es un examen cotidiano. La prueba de visión de colores se efectúa con las láminas seudoisocromáticas (de Ishihara) que presentan números o símbolos sobre un fondo en el que el paciente tiene que distinguir la forma dispersa entre pequeños círculos de colores que varían en intensidad y saturación de color. De esta manera, el sujeto con una discriminación anormal del color se confunde. La prueba se realiza con ambos ojos abiertos (Fig. 2–3). Fig. 2 – 3.
Tabla seudoisocromática de Ishihara para probar la visión de colores. Tanto el tamaño de la tabla como la saturación del color, el contraste y los matices pueden estar alterados por efecto de la edición de este texto; por ello no han de tomarse sus resultados como exactos. Sin embargo, en una tabla bien contrastada, una persona daltónica percibiría un cuadrado en lugar de un círculo verde.
Las alteraciones en la visión de colores en general se conocen como discromatopsias, y de ellas la más frecuente es el daltonismo. Esta es una enfermedad heredofamiliar ligada al sexo, y quien la padece es incapaz de distinguir algunos o uno de los colores (verde, rojo o azul) cuando se presentan con contornos que se confunden entre otros colores. El daltonismo es frecuente entre la población masculina y, aunque el defecto existe, representa poca dificultad en la vida cotidiana. El afectado aprende a interpretar el color que ve como tal y la confusión se presenta cuando el color se mezcla entre otros colores de brillantez y saturación parecidas, de ahí que el defecto sólo importe para la medicina laboral cuando el daltónico tiene que decidir rápidamente entre colores (pilotos, teñidores de telas o impresos, entre otros). Otras entidades con alteraciones retinianas difusas también pueden presentar discromatopsias. Las tablas seudoisocromática señalan el modo de interpretar hallazgos correspondientes a los colores no observados.
PUNTOS A RECORDAR
Los pacientes, al ser examinados, intentan descubrirse el ojo ocluido para ver mejor. Debe asegurarse que esto no suceda. Cuando se examine una línea, si el sujeto ha dicho dos letras con seguridad, se pasa a la siguiente. Cuando se le dificulta una línea al paciente, se insiste en ella; el esfuerzo lo hará ver mejor. Si el sujeto no ve mejor a través del agujero estenopeico, quizás este no es lo suficientemente grande, el paciente no ha entendido la prueba, o bien tiene alguna enfermedad ocular. Si el sujeto usa anteojos para distancia, debe ponérselos y examinarse con ellos. En las lentes bifocales, el segmento superior hace posible ver de lejos, el inferior sirve para ver de cerca. Cuando el paciente es mayor de 50 años, es probable que su visión sea deficiente para ver de cerca. El mejor momento para detectar la ambliopía es cuando el niño es preescolar. A la edad de 3 a 4 años los niños son capaces de cooperar lo suficiente para identificar las características de la letra E. Referencia al especialista Todo paciente con visión menor de 20/40 que no mejore con agujero estenopeico. Todo sujeto con visión menor de 20/40 que manifieste síntomas de visión disminuida. Todo paciente con discromatopsia y visión deficiente. Todo sujeto con una diferencia de dos o más líneas de agudeza visual entre un ojo y otro.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1 . Niño de 12 años que se queja de no ver bien el pizarrón; no tiene dificultades para ver de cerca. AV: OD 20/200 AE: OD 20/ OI 20/200 AE: 0120/ Exploración ocular normal. Diagnóstico probable: miopía. Comentario: los miopes ven mal de lejos y bien de cerca. CASO 2 . Varón de 28 años que se queja de dificultad y cansancio en la visión lejana y cercana, además presenta cefaleas. AV: OD 20/40 AE: OD 20/ OI 20/50 AE: OI 20/ Exploración ocular normal. Diagnóstico probable: astigmatismo. Comentario: los pacientes astigmáticos ven bien, en particular al fruncir los párpados porque así mejoran las curvaturas corneales. El agujero estenopeico mejora notablemente la visión. CASO 3 . Mujer de 78 años de edad; ve mal y borroso con los dos ojos. AV: OD 20/200 AE: OD no mejora. OI 20/120 AE: OI no mejora. Exploración ocular: no se observa el reflejo del fondo del ojo a través de la pupila; no es posible hacer una oftalmoscopia. Diagnóstico probable: catarata. Comentario: aunque hay otras causas que impiden ver el reflejo del fondo de ojo, en los ancianos la más frecuente es la catarata. CASO 4 . Varón de 18 años refiere que “desde que tiene memoria” no ve con un ojo. AV: OD 20/20 OI 20/ AE: no mejora. Exploración oftalmológica normal. Diagnóstico probable: ambliopía. Comentario: la ambliopía u “ojo flojo” es una causa frecuente de disminución de la agudeza visual (véase Cap. 10). CASO 5 . Mujer de 28 años con disminución súbita de la visión en los dos ojos; sin antecedentes de importancia. AV: OD cuenta dedos AE: no mejora. OI sin percepción de luz AE: 20/400. Exploración oftalmológica normal. Diagnóstico probable: trastorno conversivo. Comentario: si no percibe luz, es capaz de mejorar con agujero estenopeico y el resto de la exploración es normal, entonces los datos son incongruentes; por tanto, hay que sospechar de este trastorno. En cualquier caso, este es un padecimiento raro y requiere la confirmación de un especialista (psiquiatra).
MITOS POPULARES
Acostumbrarse a los anteojos perjudica la visión; no usar anteojos cuando son necesarios produce que el defecto refractivo avance. Los anteojos sólo enfocan en la retina las imágenes proyectadas, lo que da como resultado que el paciente vea mejor. Usarlos o dejar de usarlos, cuando así se requiere, no influye en la evolución del defecto refractivo. La televisión causa problemas oculares. Ver de cerca la televisión o en un cuarto oscuro daña los ojos. No se conoce que las radiaciones emitidas por la televisión originen alteración alguna, ni de cerca ni de lejos. Si produjeran alguna alteración, toda la población padecería algún problema visual asociado al consumo televisivo. Las computadoras dañan la visión. Las radiaciones emitidas por la pantalla no difieren en lo más mínimo de aquellas emitidas por un televisor normal. Los reflejos pueden disminuir con el uso de algún filtro; sin embargo, su reducción es muy relativa y que estos reflejos existan no perjudica en modo alguno al globo ocular. Leer con poca luz, hacerlo muy de cerca o acostado perjudica la visión. La intensidad de la luz usada hace que las cosas se vean más o menos iluminadas, pero así como tomar una fotografía con poca luz no daña la cámara, el ojo no se afecta por leer con poca luz. Si se lee acostado, boca abajo, de pie o de cabeza se estará incómodo, pero no afecta en lo más mínimo al globo ocular. Es bueno descansar los ojos y no leer en exceso. Leer muy de cerca demanda mayor fuerza de acomodación pero no causa problemas, sólo cansancio cuando se hace por tiempo prolongado. Hacer ejercicio con los ojos ayuda a mantener una buena visión. Cuando se mueven los ojos hacia todos lados, sólo se accionan los músculos extrínsecos del ojo, que nada tienen que ver con la acomodación ni con las estructuras internas de este. Los músculos extraoculares no requieren ejercicio alguno, sus movimientos son perfectos cuando se tiene un aparato neuromuscular normal. Hacer ejercicio con los ojos, además de ser gracioso, en nada ayuda a la salud integral del ojo. Hay que comer zanahorias para ver bien. Las zanahorias tienen vitamina A, pero una dieta normal es suficiente. Si el afectado es miope, aunque aumente el consumo de zanahorias seguirá
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CAPÍTULO 2 : Agudeza visual
Enrique Graue Wiechers
GENERALIDADES
Una visión normal implica la integridad funcional de las partes del globo ocular, sus anexos, los nervios ópticos y sus trayectos intracraneales, la corteza occipital y sus relaciones con el resto del sistema nervioso central. Medir y cuantificar esta función es parte primordial de la evaluación oftalmológica y necesaria en toda historia clínica completa. La medición que se obtiene de esta evaluación cuantitativa, es decir, de lo que puede ver un ojo, se conoce como agudeza visual (AV). Excepto por los defectos de refracción (defectos en la forma óptica del ojo): miopía, astigmatismo e hipermetropía, y la dificultad alrededor de los 40 años para lograr una buena visión cercana (presbiopía), encontrar en un ojo una agudeza visual disminuida es signo de algún problema ocular importante, enfermedades sistémicas o padecimientos neurológicos. Los problemas externos oculares como trastornos de párpados, vías lagrimales y conjuntiva, en general no causan disminuciones significativas de la agudeza visual.
ORGANIZACIÓN ÓPTICA DEL OJO
El sistema óptico ocular comprende la córnea y el cristalino. La córnea es la primera lente del sistema óptico y aporta dos terceras partes de la graduación necesaria (alrededor de 42 dioptrías). El cristalino proporciona otras 18 dioptrías para completar la graduación necesaria para enfocar en la retina la imagen observada. Si el diámetro axial del globo ocular (de adelante hacia atrás) es demasiado grande o si el poder de la córnea excede lo necesario, el déficit visual resultante se llama miopía, y el ojo miope ve mal porque la imagen se enfoca por delante de la retina. Si las curvaturas de la córnea son irregulares, la imagen en la retina no es precisa y el defecto inducido es el astigmatismo. Si la forma de la córnea produce una menor cantidad de dioptrías o si el diámetro axial del ojo es menor, la imagen se enfoca de manera insuficiente en la retina y el defecto producido es la hipermetropía. La miopía, el astigmatismo y la hipermetropía no son enfermedades del globo ocular, son defectos en la forma óptica del ojo y se conocen como defectos de refracción. Todos los pacientes con estos trastornos consiguen una agudeza visual normal con el uso de anteojos o lentes de contacto.
EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
Agujero estenopeico
Es importante diferenciar cuando la disminución de la agudeza visual obedece a algún problema ocular o del sistema nervioso, o a una reducción producida por defectos de refracción. Para ello existe una prueba muy sencilla: mientras se ocluye un ojo, se hace que el ojo con agudeza visual menor de lo normal vea a través de un pequeño agujero de 1 mm hecho en el centro de un medio opaco, se sostiene aproximadamente a 2 cm de los párpados y se observa a través de él; si el ojo mejora la visión, se trata de un defecto de refracción, ya que el ojo que está enfermo no lo conseguirá. Este examen se conoce como prueba del agujero estenopeico (AE) y es un dato importante para diferenciar disminuciones de agudeza visual por defectos de refracción, de aquellas causadas por enfermedades oculares. La mejoría visual que se consigue con el agujero estenopeico se debe a que al ver por un pequeño orificio a través del cual pasa la luz que llega a la córnea, los defectos en la forma de esta se reducen al mínimo por la pequeña área utilizada, e incluso en los ojos con agudeza visual normal, la visión mejora un poco.
Medición de la agudeza visual cercana
Cuando un objeto se acerca a los ojos, por ejemplo de 6 m a 30 cm, suceden dos fenómenos ópticos a considerar: el objeto en cuestión aumenta gradualmente de tamaño, mientras que el sistema óptico ocular se activa para conservarlo enfocado. Esta actividad es mayor mientras más cerca de los ojos se tiene el objeto. La capacidad para mantenerlo enfocado se conoce como acomodación, que consiste en la contracción del músculo ciliar (músculo interno del ojo) que, al estar fijo cerca del espolón escleral, relaja las fibras zonulares del cristalino y agranda el diámetro del cristalino, con lo que cambia el poder dióptrico del ojo. De esta manera, el cristalino es una lente en movimiento, es el zoom del sistema óptico ocular y permite una adecuada visión cercana. Proporciona la acomodación durante los primeros cinco decenios de la vida. Al paso de los años, el cristalino pierde su elasticidad al aumentar su grosor y perder elasticidad, y como consecuencia, se dificulta cada vez más efectuar la acomodación. El uso y la costumbre han acuñado para este fenómeno el romántico término de “vista cansada”. Sin embargo, el fenómeno no ocurre por cansancio visual ni por uso prolongado o excesivo, sino por el efecto biológico del tiempo; su término correcto es presbiopía. Medir la agudeza visual cercana es una actividad que poco importa al médico general, pues no brinda, para fines de interpretación, mayores datos que aquellos que da la agudeza visual lejana y puede llegar a ocultar, por magnificación, una disminución real de la agudeza visual. No obstante, en los pacientes encamados con imposibilidad de traslado, se puede medir la agudeza visual cercana a 40 cm y trasponer a través de las cartillas fabricadas ex profeso el resultado a la agudeza visual lejana. En estos casos debe tenerse en cuenta que la medición de la agudeza visual cercana es útil antes de los 45 años. Si se examina a un paciente después de esa edad habrá que hacerlo con lentes para visión cercana, pues de lo contrario podría inferirse una disminución de agudeza visual, lo que en realidad es un fenómeno de presbiopía (Fig. 2–1). Fig. 2 – 1.
Cartilla tipo Rosenbaum de visión cercana. Debe sostenerse a 30 cm. Un ojo normal debe leer la línea de 20/25 o Jaeger 1. Reproducción en tamaño natural; sirve para medir la agudeza visual cercana.
Medición de la agudeza visual lejana
La medición de la agudeza visual lejana es la que brinda datos que pueden interpretarse; para ello, esta debe ser cuantificable. La agudeza visual puede definirse como el objeto más pequeño que una persona puede ver a una distancia determinada. La costumbre ha hecho que esta medición se exprese como quebrado, donde el numerador es la distancia a la que se puede ver ese mismo símbolo y objeto. Por razones ópticas se examina a 6 m de la carta de símbolos. Esto no se lleva a cabo a distancias mayores dado que es poco práctico y porque 6 m es la menor distancia que puede considerarse como infinito óptico, ya que a distancias menores interviene el fenómeno de la acomodación. La expresión del numerador del quebrado es de 6, lo que significa que se está examinando a 6 m. La influencia anglosajona en las publicaciones médicas ha impuesto la costumbre de expresar la fracción en pies, de aquí que con frecuencia se exprese como 20 (20 pies son equivalentes a 6 m). El denominador del quebrado se obtiene de las tablas de agudeza visual (cartilla de Snellen), las que junto al número, letra o símbolo de diferentes tamaños, tienen indicado el número del denominador, que significa la distancia a la que una persona normal puede ver ese símbolo o letra (Fig. 2–2).
Fig. 2 – 2.
Cartilla tipo Snellen de agudeza visual lejana (tamaño reducido). Los números al lado de los símbolos indican la distancia en pies a la que una persona normal puede leerla. En una cartilla de tamaño normal un ojo sano debe percibir a 20 pies (6 m) los símbolos correspondientes al número 20.
Por ejemplo, una persona que es capaz de ver el símbolo marcado con el número 20 y se examina a 20 pies, tendrá una agudeza visual normal de 20/ o 6/6; pero si sólo es capaz de ver a la misma distancia el símbolo de 60, tendrá una visión de 20/60 (20 m equivalen a 60 pies). Si una persona es capaz de ver el símbolo de 200 a 20 pies, tendrá una agudeza visual de 20/200 o 6/60; esto significa que ve a 20 pies o 6 m lo que un sujeto normal ve a pies o a 60 m, etcétera. Todas las tablas de agudeza visual están diseñadas para examinarse a 6 m o 20 pies, y señalan junto al símbolo el valor del denominador. Los símbolos examinados variarán de acuerdo con la preferencia o necesidad; así, hay tablas con letras, números, figuras, semicírculos o letras “E”. Cualquiera de ellos tendrá la misma utilidad y valor. En ocasiones la agudeza visual puede expresarse como décimos de la unidad o como porcentaje, donde 1 o 100% equivaldría a 20/20 o a 6/6, y donde 0 o 10% equivaldría a 20/200 o 6/60. Esta forma de presentación, aunque gráfica y de fácil entendimiento, es arbitraria y tiene implícito el error de no describir el examen visual y, en todo caso, debe traducirse a su equivalencia (Cuadro 2–1). Cuadro 2–1. Tabla de equivalencias
Sistema internacional Sistema métrico Sistema decimal 20/20 6/6 1. 20/25 6/8 0. 20/30 6/10 0. 20/40 6/13 0. 20/50 6/16 0. 20/60 6/20 0. 20/80 6/26 0. 20/120 6/40 0. 20/160 6/53 0. 20/200 6/60 0. 20/400 6/130 0.
Procedimiento para evaluar la agudeza visual lejana
1. Situar al paciente a una distancia de 6 m (20 pies), con la cabeza a la altura de una cartilla de Snellen bien iluminada. El paciente debe usar sus anteojos para ver de lejos (si los usa). 2. Tapar perfectamente un ojo con un oclusor o con la palma de la mano, repetir el mismo procedimiento para el otro ojo y anotar en cada caso la agudeza visual obtenida del número anotado junto al símbolo correspondiente. 3. Si el paciente ve menos de 20/40 con un ojo o con los dos, es necesario repetir la prueba con un agujero estenopeico mientras se mantiene el otro ojo ocluido. Si el paciente usa anteojos, ha de emplear el agujero estenopeico sobre la corrección de anteojos. 4. Anotar los resultados de la letra más pequeña que el paciente puede ver. Si este no vio la línea examinada por completo, anotar esta como máxima visión. Realizar la prueba primero para el ojo derecho y después para el ojo izquierdo. Por ejemplo: OD (ojo derecho): 20/ OI (ojo izquierdo): 20/ AE = 20/ Las abreviaturas para el ojo pueden hacerse por convención internacional indistintamente de la siguiente manera: OD ojo derecho (OD, oculus dexter) OI ojo izquierdo (OS, oculus sinister) 5. Si el paciente no puede leer la letra más grande de la cartilla de Snellen no habrá expresión numérica de la agudeza visual, por lo que en estos casos debe buscarse algún método repetible. Para ello se prueba si el paciente es capaz de ver su mano y contar los dedos a una distancia menor de 6 m; cuando el sujeto pueda verla acercándola gradualmente a él, se anota la distancia a la que lo hizo; debe ocluirse siempre el ojo contralateral del paciente. Un ejemplo es el siguiente: OD: 20/ OI: cuenta dedos a 2 m Otro ejemplo: OD: cuenta dedos a 4 m OI: cuenta dedos a 30 cm 6. Si el sujeto no es capaz de ver los dedos de la mano con uno de los dos ojos, se prueba a 15 cm de un ojo y se detecta si pueden distinguir los movimientos de la mano. Para ello se mueve o deja quieta la mano, preguntando en cada acto si el paciente distingue los movimientos o no y se anotan los resultados. Por ejemplo: OD: cuenta dedos a 30 cm OI: movimiento de la mano 7. Cuando el sujeto no es capaz de definir movimientos de la mano, se ocluye bien el ojo contralateral y con una fuente luminosa se intenta definir si el ojo examinado puede distinguir luz; si esto es así, se mueve la lámpara hacia diferentes sectores para conocer cuando el ojo examinado puede percibir de dónde proviene la luz. Por ejemplo: OD: movimiento de mano OI: percibe y proyecta luz Otro ejemplo: OD: percibe y proyecta luz OI: no percibe luz
Interpretación de resultados
En este apartado, analizaremos cómo se interpretan los resultados de la prueba de agudeza visual, lo cual detallaremos en el Cuadro 2–2. Cuadro 2–2. Interpretación de resultados de la prueba de agudeza visual
Agudeza visual Interpretación Comentario 20/20 a 20/15 Visión normal La mayoría de las personas normales ve la letra marcada para 20 pies (6 m), pero no es raro encontrar una mejor visión. 20/25 a 20/60 Visión cercana a lo normal
Si mejora la visión con el agujero estenopeico más de tres líneas, el defecto probablemente es refractivo. De no conseguirse esta mejoría, debe sospecharse alguna enfermedad. El paciente con esta visión puede desempeñarse bien en sus labores. 20/80 a 20/160 Visión moderadamente baja
Si mejora más de tres líneas con agujero estenopeico, es probable que se deba a un defecto refractivo. Cuando no se consigue mejoría, cabe sospechar un trastorno ocular. El paciente con esta visión puede tener un desempeño social adecuado y realizar una lectura aceptable; sin embargo, la visión para conducir o para llevar a cabo labores de responsabilidad es insuficiente. 20/200 a 20/400 Visión baja (ceguera lineal)
Los sujetos con errores refractivos grandes pueden mejorar una o dos líneas. La mayoría de las veces esta visión representa enfermedad ocular. El paciente con esta visión tiene dificultades en su interacción social y su lectura es deficiente. Cuenta dedos a menos de 3 m y a más de 1 m
Visión baja profunda
Representa enfermedad ocular. El sujeto con esta visión tiene un bajo desempeño social. La lectura es muy difícil y por último se consigue con magnificación. La lectura Braille le es útil.
Cuenta dedos a menos de 1 m o percibe movimientos de mano
Ceguera parcial Representa siempre enfermedad ocular. El paciente es ciego funcional y requiere rehabilitación, ya que es incapaz de valerse por sí mismo.
Percibe y proyecta luz
Ceguera Percibir y determinar de dónde proviene la luz implica una cierta función retiniana y del nervio óptico posible de mejorarse. El paciente es incapaz de valerse por sí mismo. Percibe luz Ceguera No poder definir de dónde proviene la luz significa un daño intenso del nervio óptico, de la retina, o de ambos. Es muy difícil mejorar la función. No percibe luz Ceguera total El sujeto es incapaz de mejorar visualmente. Es probable que las fibras nerviosas encargadas de transmitir luz (retina y nervio óptico) tengan ya un daño irreversible, y el paciente sea ciego sensorial y tenga que apoyarse en otros sentidos.
Medición de la visión del color
Esta no es una prueba sistemática; sin embargo, en algunas áreas de la medicina laboral es un examen cotidiano. La prueba de visión de colores se efectúa con las láminas seudoisocromáticas (de Ishihara) que presentan números o símbolos sobre un fondo en el que el paciente tiene que distinguir la forma dispersa entre pequeños círculos de colores que varían en intensidad y saturación de color. De esta manera, el sujeto con una discriminación anormal del color se confunde. La prueba se realiza con ambos ojos abiertos (Fig. 2–3).
Fig. 2 – 3.
Tabla seudoisocromática de Ishihara para probar la visión de colores. Tanto el tamaño de la tabla como la saturación del color, el contraste y los matices pueden estar alterados por efecto de la edición de este texto; por ello no han de tomarse sus resultados como exactos. Sin embargo, en una tabla bien contrastada, una persona daltónica percibiría un cuadrado en lugar de un círculo verde.
Las alteraciones en la visión de colores en general se conocen como discromatopsias, y de ellas la más frecuente es el daltonismo. Esta es una enfermedad heredofamiliar ligada al sexo, y quien la padece es incapaz de distinguir algunos o uno de los colores (verde, rojo o azul) cuando se presentan con contornos que se confunden entre otros colores. El daltonismo es frecuente entre la población masculina y, aunque el defecto existe, representa poca dificultad en la vida cotidiana. El afectado aprende a interpretar el color que ve como tal y la confusión se presenta cuando el color se mezcla entre otros colores de brillantez y saturación parecidas, de ahí que el defecto sólo importe para la medicina laboral cuando el daltónico tiene que decidir rápidamente entre colores (pilotos, teñidores de telas o impresos, entre otros). Otras entidades con alteraciones retinianas difusas también pueden presentar discromatopsias. Las tablas seudoisocromática señalan el modo de interpretar hallazgos correspondientes a los colores no observados.
PUNTOS A RECORDAR
Los pacientes, al ser examinados, intentan descubrirse el ojo ocluido para ver mejor. Debe asegurarse que esto no suceda. Cuando se examine una línea, si el sujeto ha dicho dos letras con seguridad, se pasa a la siguiente. Cuando se le dificulta una línea al paciente, se insiste en ella; el esfuerzo lo hará ver mejor. Si el sujeto no ve mejor a través del agujero estenopeico, quizás este no es lo suficientemente grande, el paciente no ha entendido la prueba, o bien tiene alguna enfermedad ocular. Si el sujeto usa anteojos para distancia, debe ponérselos y examinarse con ellos. En las lentes bifocales, el segmento superior hace posible ver de lejos, el inferior sirve para ver de cerca. Cuando el paciente es mayor de 50 años, es probable que su visión sea deficiente para ver de cerca. El mejor momento para detectar la ambliopía es cuando el niño es preescolar. A la edad de 3 a 4 años los niños son capaces de cooperar lo suficiente para identificar las características de la letra E. Referencia al especialista Todo paciente con visión menor de 20/40 que no mejore con agujero estenopeico. Todo sujeto con visión menor de 20/40 que manifieste síntomas de visión disminuida. Todo paciente con discromatopsia y visión deficiente. Todo sujeto con una diferencia de dos o más líneas de agudeza visual entre un ojo y otro.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1 . Niño de 12 años que se queja de no ver bien el pizarrón; no tiene dificultades para ver de cerca. AV: OD 20/200 AE: OD 20/ OI 20/200 AE: 0120/ Exploración ocular normal. Diagnóstico probable: miopía. Comentario: los miopes ven mal de lejos y bien de cerca. CASO 2 . Varón de 28 años que se queja de dificultad y cansancio en la visión lejana y cercana, además presenta cefaleas. AV: OD 20/40 AE: OD 20/ OI 20/50 AE: OI 20/ Exploración ocular normal. Diagnóstico probable: astigmatismo. Comentario: los pacientes astigmáticos ven bien, en particular al fruncir los párpados porque así mejoran las curvaturas corneales. El agujero estenopeico mejora notablemente la visión. CASO 3 . Mujer de 78 años de edad; ve mal y borroso con los dos ojos. AV: OD 20/200 AE: OD no mejora. OI 20/120 AE: OI no mejora. Exploración ocular: no se observa el reflejo del fondo del ojo a través de la pupila; no es posible hacer una oftalmoscopia. Diagnóstico probable: catarata. Comentario: aunque hay otras causas que impiden ver el reflejo del fondo de ojo, en los ancianos la más frecuente es la catarata. CASO 4 . Varón de 18 años refiere que “desde que tiene memoria” no ve con un ojo. AV: OD 20/20 OI 20/ AE: no mejora. Exploración oftalmológica normal. Diagnóstico probable: ambliopía. Comentario: la ambliopía u “ojo flojo” es una causa frecuente de disminución de la agudeza visual (véase Cap. 10). CASO 5 . Mujer de 28 años con disminución súbita de la visión en los dos ojos; sin antecedentes de importancia. AV: OD cuenta dedos AE: no mejora. OI sin percepción de luz AE: 20/400. Exploración oftalmológica normal. Diagnóstico probable: trastorno conversivo. Comentario: si no percibe luz, es capaz de mejorar con agujero estenopeico y el resto de la exploración es normal, entonces los datos son incongruentes; por tanto, hay que sospechar de este trastorno. En cualquier caso, este es un padecimiento raro y requiere la confirmación de un especialista (psiquiatra).
MITOS POPULARES
Acostumbrarse a los anteojos perjudica la visión; no usar anteojos cuando son necesarios produce que el defecto refractivo avance. Los anteojos sólo enfocan en la retina las imágenes proyectadas, lo que da como resultado que el paciente vea mejor. Usarlos o dejar de usarlos, cuando así se requiere, no influye en la evolución del defecto refractivo. La televisión causa problemas oculares. Ver de cerca la televisión o en un cuarto oscuro daña los ojos. No se conoce que las radiaciones emitidas por la televisión originen alteración alguna, ni de cerca ni de lejos. Si produjeran alguna alteración, toda la población padecería algún problema visual asociado al consumo televisivo. Las computadoras dañan la visión. Las radiaciones emitidas por la pantalla no difieren en lo más mínimo de aquellas emitidas por un televisor normal. Los reflejos pueden disminuir con el uso de algún filtro; sin embargo, su reducción es muy relativa y que estos reflejos existan no perjudica en modo alguno al globo ocular. Leer con poca luz, hacerlo muy de cerca o acostado perjudica la visión. La intensidad de la luz usada hace que las cosas se vean más o menos iluminadas, pero así como tomar una fotografía con poca luz no daña la cámara, el ojo no se afecta por leer con poca luz. Si se lee acostado, boca abajo, de pie o de cabeza se estará incómodo, pero no afecta en lo más mínimo al globo ocular. Es bueno descansar los ojos y no leer en exceso. Leer muy de cerca demanda mayor fuerza de acomodación pero no causa problemas, sólo cansancio cuando se hace por tiempo prolongado. Hacer ejercicio con los ojos ayuda a mantener una buena visión. Cuando se mueven los ojos hacia todos lados, sólo se accionan los músculos extrínsecos del ojo, que nada tienen que ver con la acomodación ni con las estructuras internas de este. Los músculos extraoculares no requieren ejercicio alguno, sus movimientos son perfectos cuando se tiene un aparato neuromuscular normal. Hacer ejercicio con los ojos, además de ser gracioso, en nada ayuda a la salud integral del ojo. Hay que comer zanahorias para ver bien. Las zanahorias tienen vitamina A, pero una dieta normal es suficiente. Si el afectado es miope, aunque aumente el consumo de zanahorias seguirá
Universidad Mariano Galvez de Guatemala Access Provided by:
Downloaded 2022114 8:47 A Your IP is 190.104.119ÍTULO 2: Agudeza visual, Enrique Graue Wiechers ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 2 / 11
CAPÍTULO 2 : Agudeza visual
Enrique Graue Wiechers
GENERALIDADES
Una visión normal implica la integridad funcional de las partes del globo ocular, sus anexos, los nervios ópticos y sus trayectos intracraneales, la corteza occipital y sus relaciones con el resto del sistema nervioso central. Medir y cuantificar esta función es parte primordial de la evaluación oftalmológica y necesaria en toda historia clínica completa. La medición que se obtiene de esta evaluación cuantitativa, es decir, de lo que puede ver un ojo, se conoce como agudeza visual (AV). Excepto por los defectos de refracción (defectos en la forma óptica del ojo): miopía, astigmatismo e hipermetropía, y la dificultad alrededor de los 40 años para lograr una buena visión cercana (presbiopía), encontrar en un ojo una agudeza visual disminuida es signo de algún problema ocular importante, enfermedades sistémicas o padecimientos neurológicos. Los problemas externos oculares como trastornos de párpados, vías lagrimales y conjuntiva, en general no causan disminuciones significativas de la agudeza visual.
ORGANIZACIÓN ÓPTICA DEL OJO
El sistema óptico ocular comprende la córnea y el cristalino. La córnea es la primera lente del sistema óptico y aporta dos terceras partes de la graduación necesaria (alrededor de 42 dioptrías). El cristalino proporciona otras 18 dioptrías para completar la graduación necesaria para enfocar en la retina la imagen observada. Si el diámetro axial del globo ocular (de adelante hacia atrás) es demasiado grande o si el poder de la córnea excede lo necesario, el déficit visual resultante se llama miopía, y el ojo miope ve mal porque la imagen se enfoca por delante de la retina. Si las curvaturas de la córnea son irregulares, la imagen en la retina no es precisa y el defecto inducido es el astigmatismo. Si la forma de la córnea produce una menor cantidad de dioptrías o si el diámetro axial del ojo es menor, la imagen se enfoca de manera insuficiente en la retina y el defecto producido es la hipermetropía. La miopía, el astigmatismo y la hipermetropía no son enfermedades del globo ocular, son defectos en la forma óptica del ojo y se conocen como defectos de refracción. Todos los pacientes con estos trastornos consiguen una agudeza visual normal con el uso de anteojos o lentes de contacto.
EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
Agujero estenopeico
Es importante diferenciar cuando la disminución de la agudeza visual obedece a algún problema ocular o del sistema nervioso, o a una reducción producida por defectos de refracción. Para ello existe una prueba muy sencilla: mientras se ocluye un ojo, se hace que el ojo con agudeza visual menor de lo normal vea a través de un pequeño agujero de 1 mm hecho en el centro de un medio opaco, se sostiene aproximadamente a 2 cm de los párpados y se observa a través de él; si el ojo mejora la visión, se trata de un defecto de refracción, ya que el ojo que está enfermo no lo conseguirá. Este examen se conoce como prueba del agujero estenopeico (AE) y es un dato importante para diferenciar disminuciones de agudeza visual por defectos de refracción, de aquellas causadas por enfermedades oculares. La mejoría visual que se consigue con el agujero estenopeico se debe a que al ver por un pequeño orificio a través del cual pasa la luz que llega a la córnea, los defectos en la forma de esta se reducen al mínimo por la pequeña área utilizada, e incluso en los ojos con agudeza visual normal, la visión mejora un poco.
Medición de la agudeza visual cercana
Cuando un objeto se acerca a los ojos, por ejemplo de 6 m a 30 cm, suceden dos fenómenos ópticos a considerar: el objeto en cuestión aumenta gradualmente de tamaño, mientras que el sistema óptico ocular se activa para conservarlo enfocado. Esta actividad es mayor mientras más cerca de los ojos se tiene el objeto. La capacidad para mantenerlo enfocado se conoce como acomodación, que consiste en la contracción del músculo ciliar (músculo interno del ojo) que, al estar fijo cerca del espolón escleral, relaja las fibras zonulares del cristalino y agranda el diámetro del cristalino, con lo que cambia el poder dióptrico del ojo. De esta manera, el cristalino es una lente en movimiento, es el zoom del sistema óptico ocular y permite una adecuada visión cercana. Proporciona la acomodación durante los primeros cinco decenios de la vida. Al paso de los años, el cristalino pierde su elasticidad al aumentar su grosor y perder elasticidad, y como consecuencia, se dificulta cada vez más efectuar la acomodación. El uso y la costumbre han acuñado para este fenómeno el romántico término de “vista cansada”. Sin embargo, el fenómeno no ocurre por cansancio visual ni por uso prolongado o excesivo, sino por el efecto biológico del tiempo; su término correcto es presbiopía. Medir la agudeza visual cercana es una actividad que poco importa al médico general, pues no brinda, para fines de interpretación, mayores datos que aquellos que da la agudeza visual lejana y puede llegar a ocultar, por magnificación, una disminución real de la agudeza visual. No obstante, en los pacientes encamados con imposibilidad de traslado, se puede medir la agudeza visual cercana a 40 cm y trasponer a través de las cartillas fabricadas ex profeso el resultado a la agudeza visual lejana. En estos casos debe tenerse en cuenta que la medición de la agudeza visual cercana es útil antes de los 45 años. Si se examina a un paciente después de esa edad habrá que hacerlo con lentes para visión cercana, pues de lo contrario podría inferirse una disminución de agudeza visual, lo que en realidad es un fenómeno de presbiopía (Fig. 2–1).
Fig. 2 – 1.
Cartilla tipo Rosenbaum de visión cercana. Debe sostenerse a 30 cm. Un ojo normal debe leer la línea de 20/25 o Jaeger 1. Reproducción en tamaño natural; sirve para medir la agudeza visual cercana.
Medición de la agudeza visual lejana
La medición de la agudeza visual lejana es la que brinda datos que pueden interpretarse; para ello, esta debe ser cuantificable. La agudeza visual puede definirse como el objeto más pequeño que una persona puede ver a una distancia determinada. La costumbre ha hecho que esta medición se exprese como quebrado, donde el numerador es la distancia a la que se puede ver ese mismo símbolo y objeto. Por razones ópticas se examina a 6 m de la carta de símbolos. Esto no se lleva a cabo a distancias mayores dado que es poco práctico y porque 6 m es la menor distancia que puede considerarse como infinito óptico, ya que a distancias menores interviene el fenómeno de la acomodación. La expresión del numerador del quebrado es de 6, lo que significa que se está examinando a 6 m. La influencia anglosajona en las publicaciones médicas ha impuesto la costumbre de expresar la fracción en pies, de aquí que con frecuencia se exprese como 20 (20 pies son equivalentes a 6 m). El denominador del quebrado se obtiene de las tablas de agudeza visual (cartilla de Snellen), las que junto al número, letra o símbolo de diferentes tamaños, tienen indicado el número del denominador, que significa la distancia a la que una persona normal puede ver ese símbolo o letra (Fig. 2–2).
Fig. 2 – 2.
Cartilla tipo Snellen de agudeza visual lejana (tamaño reducido). Los números al lado de los símbolos indican la distancia en pies a la que una persona normal puede leerla. En una cartilla de tamaño normal un ojo sano debe percibir a 20 pies (6 m) los símbolos correspondientes al número 20.
Por ejemplo, una persona que es capaz de ver el símbolo marcado con el número 20 y se examina a 20 pies, tendrá una agudeza visual normal de 20/ o 6/6; pero si sólo es capaz de ver a la misma distancia el símbolo de 60, tendrá una visión de 20/60 (20 m equivalen a 60 pies). Si una persona es capaz de ver el símbolo de 200 a 20 pies, tendrá una agudeza visual de 20/200 o 6/60; esto significa que ve a 20 pies o 6 m lo que un sujeto normal ve a pies o a 60 m, etcétera. Todas las tablas de agudeza visual están diseñadas para examinarse a 6 m o 20 pies, y señalan junto al símbolo el valor del denominador. Los símbolos examinados variarán de acuerdo con la preferencia o necesidad; así, hay tablas con letras, números, figuras, semicírculos o letras “E”. Cualquiera de ellos tendrá la misma utilidad y valor. En ocasiones la agudeza visual puede expresarse como décimos de la unidad o como porcentaje, donde 1 o 100% equivaldría a 20/20 o a 6/6, y donde 0 o 10% equivaldría a 20/200 o 6/60. Esta forma de presentación, aunque gráfica y de fácil entendimiento, es arbitraria y tiene implícito el error de no describir el examen visual y, en todo caso, debe traducirse a su equivalencia (Cuadro 2–1). Cuadro 2–1. Tabla de equivalencias
Sistema internacional Sistema métrico Sistema decimal 20/20 6/6 1. 20/25 6/8 0. 20/30 6/10 0. 20/40 6/13 0. 20/50 6/16 0. 20/60 6/20 0. 20/80 6/26 0. 20/120 6/40 0. 20/160 6/53 0. 20/200 6/60 0. 20/400 6/130 0.
Procedimiento para evaluar la agudeza visual lejana
1. Situar al paciente a una distancia de 6 m (20 pies), con la cabeza a la altura de una cartilla de Snellen bien iluminada. El paciente debe usar sus anteojos para ver de lejos (si los usa). 2. Tapar perfectamente un ojo con un oclusor o con la palma de la mano, repetir el mismo procedimiento para el otro ojo y anotar en cada caso la agudeza visual obtenida del número anotado junto al símbolo correspondiente. 3. Si el paciente ve menos de 20/40 con un ojo o con los dos, es necesario repetir la prueba con un agujero estenopeico mientras se mantiene el otro ojo ocluido. Si el paciente usa anteojos, ha de emplear el agujero estenopeico sobre la corrección de anteojos. 4. Anotar los resultados de la letra más pequeña que el paciente puede ver. Si este no vio la línea examinada por completo, anotar esta como máxima visión. Realizar la prueba primero para el ojo derecho y después para el ojo izquierdo. Por ejemplo: OD (ojo derecho): 20/ OI (ojo izquierdo): 20/ AE = 20/ Las abreviaturas para el ojo pueden hacerse por convención internacional indistintamente de la siguiente manera: OD ojo derecho (OD, oculus dexter) OI ojo izquierdo (OS, oculus sinister) 5. Si el paciente no puede leer la letra más grande de la cartilla de Snellen no habrá expresión numérica de la agudeza visual, por lo que en estos casos debe buscarse algún método repetible. Para ello se prueba si el paciente es capaz de ver su mano y contar los dedos a una distancia menor de 6 m; cuando el sujeto pueda verla acercándola gradualmente a él, se anota la distancia a la que lo hizo; debe ocluirse siempre el ojo contralateral del paciente. Un ejemplo es el siguiente: OD: 20/ OI: cuenta dedos a 2 m Otro ejemplo: OD: cuenta dedos a 4 m OI: cuenta dedos a 30 cm 6. Si el sujeto no es capaz de ver los dedos de la mano con uno de los dos ojos, se prueba a 15 cm de un ojo y se detecta si pueden distinguir los movimientos de la mano. Para ello se mueve o deja quieta la mano, preguntando en cada acto si el paciente distingue los movimientos o no y se anotan los resultados. Por ejemplo: OD: cuenta dedos a 30 cm OI: movimiento de la mano 7. Cuando el sujeto no es capaz de definir movimientos de la mano, se ocluye b
Capítulo 2 Agudeza visual
Asignatura: Oftalmologia
Universidad: Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
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