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CASO Clinico (P) - MCE PRACTICA

MCE PRACTICA

Asignatura

Metodología del Cuidado de Enfermería

594 Documentos

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Universidad

Universidad César Vallejo

Año académico: 2022/2023

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Universidad César Vallejo

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CASO CLÍNICO 2

Paciente adulta mujer de 48 años acude a consulta por haber presentado cansancio y

decaimiento, refiere <señorita hace 6 meses me diagnosticaron diabetes, pero la verdad no

he podido comprar el tratamiento, no sé mucho sobre mi enfermedad pero trato en lo

posible de cuidarme en mi alimentación; aunque a veces consumo dulces y gaseosas. Eso

sí, no soy de hacer ejercicio pues me canso rápido, pero no creo que sea para tanto <.

Al examen físico se encuentra una T° 36°C, PA= 100/60 mmHg, FR= 24X, FC=87X y un

Hemoglucotest de 320 mg/dl de glucosa.

Tiene un peso de 75Kg y una talla de 1.

PROCESO DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

A. DATOS GENERALES:

Edad: 48 AÑOS

Sexo: masculino

1. PATRÓN PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD:

-Paciente adulta mujer de 48 años acude a consulta por haber presentado cansancio

y decaimiento

-Refiere que a veces consume dulces y gaseosas.

-Hemoglucotest de 320 mg/dl de glucosa

Refiere no hacer ejercicio pues se cansa rápido, pero no creo que sea para tanto.

-Refiere tratar en lo posible de cuidarme en mi alimentación.

2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO:

-Tiene un peso de 75Kg y una talla de 1.

3. PATRÓN ELIMINACIÓN:

-No precisa.

4. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:

T°:36°C

-PA:100/60x ́

-FR: 24x ́ -FC:87x ́

5. PATRÓN SUEÑO – DESCANSO:

-No precisa.

6. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:

-Refiere que no sabe mucho sobre mi enfermedad

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:

-No precisa.

8. PATRÓN ROL – RELACIONES:

-No precisa.

9. PATRÓN SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN:

-No precisa.

10. PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS:

-No precisa.

11. PATRÓN VALORES – CREENCIAS

-No precisa.

II. DIAGNÓSTICO

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN (Datos significativos)

(Modelo Patrones Funcionales)

PATRON FUNCIONAL

DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR

PATRONES

-Hemoglucotest de 320 mg/dl de glucosa.

PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA

SALUD

-Refiere no hacer ejercicio pues se cansa rápido,

pero no creo que sea para tanto.

-Refiere tratar en lo posible de cuidar su

alimentación

Patrón 2:

NUTRICIONAL – METABÓLICO

-Tiene un peso de 75Kg

-Talla de 1

IMC: 31.

Patrón 3:

ELIMINACIÓN

Patrón 4:

T°:36°C

ACTIVIDAD – EJERCICIO

-PA:100/60x ́

-FR: 24x ́

-FC:87x ́

PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO

DATOS SIGNIFICATIVOS:

-Peso de 75Kg.

-Talla de 1.

-IMC: 31.

Dominio 2 Nutrición / Clase 1 Ingestión:

<Obesidad (00232) R/c consumo de bebidas endulzadas con azúcar E/p

IMC>30kg/m2=

PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Refiere no saber mucho sobre su enfermedad.

Dominio 5 Percepción/ Cognitivo - Clase 4 Cognición

<Conocimientos deficientes (00126) R/c desinformación E/p manifestaciones

verbales de desconocimiento sobre su enfermedad=.

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS

1. Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) E/p aumento excesivo

de peso y estilo de vida sedentario=

2. Disminución de la tolerancia a la actividad (00298) R/c mala condición

física E/p expresa fatiga=

3. Disposición para mejorar la nutrición (00163) E/p expresa deseo de

mejorar la nutrición=.

4. Obesidad (00232) R/c consumo de bebidas endulzadas con azúcar E/p

IMC>30kg/m2=

5. Conocimientos deficientes (00126) R/c desinformación E/p

manifestaciones verbales de desconocimiento sobre su enfermedad=.

IIIÓN

3 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) E/p aumento excesivo de

peso y estilo de vida sedentario.

I

Obesidad (00232) R/c consumo de bebidas endulzadas con azúcar E/p

IMC>30kg/m2.

II

Disminución de la tolerancia a la actividad (00298) R/c mala condición

física E/p expresa fatiga.

III

Conocimientos deficientes (00126) R/c desinformación E/p manifestaciones

verbales de desconocimiento sobre su enfermedad.

IV

Disposición para mejorar la nutrición (00163) E/p expresa deseo de mejorar

la nutrición.

V

●Vigilar la glucemia cada 6 horas.

de nivel de glucemia inestable deben monitorizar frecuentemente sus glucemias cada 6 horas y estar alertas sobre nivel de glucemia (Semergen, 2014).

●Facilitar el seguimiento de dieta y ejercicio

Ayuda en forma regular el balance de alimentación saludable, controla la cantidad de glucosa en la sangre y también el ejercicio ayuda a quemar el exceso de calorías y grasa para que la persona pueda controlar el peso, mejorar su estilo de vida sedentario (Gil,Pérez.A,2010)

●Fomentar el autocontrol de glucemia

El control de la glucosa en la sangre es la clave para evitar que ocurran problemas serios debido a hiperglucemia o hipoglucemia. Ambas condiciones pueden ser muy serias si no se tratan inmediatamente (González et al., 2007).

CONCLUSIÓN: La paciente logró estabilizar su nivel de glucosa a rangos dentro de los normales en su estancia hospitalaria.

Referencias Bibliográficas

Guterman, T. (s/f). Dietas y actividad física para diabéticos ., efdeportes/efd143/dietas-y-actividad-fisica-para-diabeticos.htm

Sabogal, I. M. U., Arciniegas, C. N. M., Uribe, E. F. P., Ramírez, A. N., Gómez, D. L. Q., & Mariño, M. A. G. (2017). Proceso de Enfermería en la persona con diabetes mellitus desde la perspectiva del autocuidado. Revista cubana de enfermería , 33 (2). revenfermeria.sld/index.php/enf/article/view/1174/

González, A., Rosenzweig, J. L.,y Umpierrez, G. (2007). Autocontrol de la glucosa en la sangre. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 92 (5), E1-E1. academic.oup/jcem/article/92/5/E1/259793 5

####### PLAN CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

####### DIAGNÓSTICO

####### DE CUIDADO

####### ENFERMERÍA

<Obesidad (00232) R/c consumo de bebidas endulzadas con azúcar E/p IMC>30kg/m2=. Etiqueta diagnóstica: Obesidad Factor relacionado: Consumo de bebidas endulzadas con azúcar

Características definitorias: IMC>30kg/m2 2

DOMINIO 2 Nutrición

CLASE 1 Ingestión

####### RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN/ CRITERIO

Estado nutricional

Grav. Comp.

Sust. Comp.

Mod. Comp.

Lev. Comp

No Comp.

####### (1004)

OBJETIVO: El paciente mejorará su estado nutricional mediante consumiendo alimentos saludables en un plazo de 1 mes.

####### 1 2 3 4 5

Ingesta de líquidos alto en azúcar X X

Relación peso/talla X X

Azul: Puntaje de entrada (Mantener a)/Rojo: Puntaje de salida (Aumentar a)

IMPLEMENTACIÓN EVALUACIÓN

INTERVENCI

ÓN

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

CIENTÍFICO

INDICADOR PUNTAJE ACTUAL

(1280) Ayuda para disminuir el peso

Dominio: Fisiológico básico

Clase D: Apoyo nutricional

●Fomentar el uso de sustitutos del azúcar, según corresponda.

Los edulcorantes son substancias capaces de endulzar un alimento o una bebida y constituyen uno de los grupos más importantes de los aditivos alimentarios (Madison, J. 2014).

*Ingesta de líquidos alto en azúcar

4

●Desarrollar un plan de comida diaria con dieta bien equilibrada, con pocas calorías y grasas.

La alimentación equilibrada forma parte esencial de un estilo de vida saludable para el paciente con obesidad (Backer, 2003).

*Relación peso/talla

4

●Establecer una meta de pérdida de peso semanal.

Motivarse para perder peso y desarrollar hábitos saludables (adecuada alimentación y la práctica de ejercicio físico regular) mediante la incorporación de los elementos motivacionales desarrollados ( Cantón, 2020)

●Remitir a algún especialista nutricional, que permita la pérdida de peso, si procede.

Los especialistas nutricionales ayuda al paciente a identificar y vencer sus obstáculos, crea el entorno adecuado y adopta la actitud y la determinación necesaria para conseguir el cambio en su alimentación, logrando a su vez mejorar otros aspectos de su persona y de su estilo de vida (Montero, 2017)

CONCLUSIÓN: La paciente logró mejorar su estado nutricional de manera gradual en el plazo establecido con un IMC de 27kg/m2.

Referencias Bibliográficas

Buenaño Hernández, K. A. (2017). Elaboración de jarabe de tamarindo con la utilización de edulcorantes naturales en reemplazo del azúcar convencional .dspace.espoch.edu/bitstream/123456789/7771/1/27T0371.pdf

individuo al programa de ejercicios.

●Informar a la paciente acerca de los beneficios del ejercicio para su salud.

Uno de los beneficios del ejercicio regular, es el efecto que lleva al paciente una disminución del peso graso; una mejora de la resistencia a la actividad y produce cambios en el perfil lipídico. (Wong y Murillo, 2004)

●Enseñar a la paciente técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.

Al enseñar al paciente a realizar técnicas para respirar de manera que no tenga falta de aire y lo más recomendable es que lleve a cabo el entrenamiento del ritmo para llevar una respiración relajada, profunda y regular (Muelle, 2020).

CONCLUSIÓN: La paciente logró tolerar la actividad física de manera significativa en el plazo establecido.

Referencias Bibliográficas

Cuadri Fernández, J., Tornero Quiñones, I., Sierra Robles,Á., y Sáez Padilla, J. (2018). Revisión sistemática sobre los estudios de intervención de actividad física para el tratamiento de la obesidad. rabida.uhu/dspace/bitstream/handle/10272/16258/Revisi%c3%b3n%20sistem%c3%a1tica.pdf?sequen ce=

Muelle, A. R. (2020). CAPÍTULO 16. TEMOR E INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD EN EL MODELO DE CALLISTA ROY. Teoría y práctica de los fundamentos de enfermería (II) , 141. torrossa/en/resources/an/5000305#page=

Wong-On, M., y Murillo-Cuzza, G. (2004). Fundamentos fisiopatológicos de la obesidad y su relación con el ejercicio. Acta Médica Costarricense , 46 , 15-24:scielo.sa/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-

PLAN CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

####### DIAGNÓSTICO

####### DE CUIDADO

####### ENFERMERÍA

<Conocimientos deficientes (00126) R/c desinformación E/p manifestaciones verbales de desconocimiento sobre su enfermedad=. Etiqueta diagnóstico: Conocimientos deficientes Factor relacionado: Desinformación Características definitorias: Manifestaciones verbales de desconocimiento sobre su enfermedad

4

DOMINIO 5 Percepción/ Cognitivo

CLASE 4 Cognición

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN/ CRITERIO

Conocimiento: manejo de la

Grav. Comp.

Sust. Comp.

Mod. Comp.

Lev. Comp

No Comp.

enfermedad aguda (1844)

OBJETIVO: El paciente incrementará sus conocimientos acerca de su enfermedad en un plazo de 2 semanas.

####### 1 2 3 4 5

Modificaciones de la dieta x x

Curso habitual de la enfermedad x x

Estrategias para afrontar los efectos adversos de la enfermedad

x x

Uso correcto de la medicación prescrita x x

Azul: Puntaje de entrada (Mantener a)/Rojo: Puntaje de salida (Aumentar a)

####### IMPLEMENTACIÓN EVALUACIÓN

####### INTERVENCIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTO

####### CIENTÍFICO

####### INDICADOR PUNTAJE ACTUAL

####### (5602)

Enseñanza: proceso de la enfermedad

Dominio 3: Conductual Clase S: Educación de los pacientes

●Explicar la fisiopatología de la enfermedad.

El objetivo principal de enseñar, dar a conocer al paciente con diabetes sobre su enfermedad, es dar a conocer, que esto se presenta en pacientes obesos, que tienen insulinorresistencia y déficit relativo de secreción de insulina frente al estímulo con glucosa, además, de probar ciertos cambios en la dieta, actividad, buscar estrategias para asimilar la enfermedad (López, 2009).

*Modificaciones de la dieta 5

●Proporcionar información al paciente acerca de las complicaciones de la diabetes.

*Curso habitual de la enfermedad 4

●Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad de diabetes al paciente.

*Estrategias para afrontar los efectos adversos de la enfermedad

####### 4

*Uso correcto de la medicación prescrita 5

●Comentar los cambios en el estilo de vida para evitar futuras complicaciones de la diabetes.

●Educar al paciente sobre el uso correcto de la mediación indicada.

Es necesario que la educación al paciente sea algo más que instrucciones e información acerca de cuáles medicamentos son para su enfermedad (David et al,. 2019).

CONCLUSIÓN: La paciente logró incrementar sus conocimientos sobre su enfermedad en el plazo establecido.

Referencias Bibliográficas

David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A. Editorial team. (2019) medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000456.htm

López, G. (2009). Diabetes mellitus: clasificación, fisiopatología y diagnóstico. Medwave , 9 (12). medwave/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/

los numerosos factores que influyen en sus decisiones a la hora de elegir alimentos (El Consejo Europeo de Información sobre la Alimentación, 2006), (EUFIC).

CONCLUSIÓN: La paciente mantuvo su disposición para mejorar la nutrición, con el apoyo de su familia durante su estancia hospitalaria.

Referencias Bibliográficas

Organización Mundial de la Salud. (2003). Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas. OMS, Serie de Informes Técnicos. apps.who/iris/bitstream/handle/10665/42755/WHO_TRS_916_spa.pdf;jsessionid=A068065D8D42A EBB270691B0FF3F58?sequence=

Los factores determinantes de la elección de alimentos. (2006, 6 junio). Eufic. eufic/es/vida-sana/articulo/los-factores-determinantes-de-la-eleccion-de-alimentos/

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