t&rssatud FoRMULAmo úxrco DE srcunos tormulario 1010

iversión 06)

NúMERo ,l3,g2a/6

APELLIDOS Y NOMBRE§ DEL DERECHOHABIENÍE (Conforme a su documento de ídentidad)

R§{ASóN coN EL ilfuuR:

f---l conyuge f__-l Concubino(a) [--l H¡jo menor de edad f---l n¡o mayor de edad incapacitado tdtal

y permanente para el trabajo

f-_.l Hi;o mayor de edad ifi€pacitado total

y perrñanente para el trabajo

ruún¡rRo

E Vtadregestantedehijo

extrarnatrimon¡al

f--l Madre gestante de hijo

extramatr¡monial

Desde: bllq

Hasta: 2O Z4

Distrito

¿Act-,+o

APELLIDOS Y NOMBRES DEI DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

NúMERo q /08% OOo

ari-aoóN coN EL TITULAR:

l-X! cónyuge E concubino(a) l--l HUo menor de edad

El (los) firi¡ante (s) declara (n) bajo juramento, que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera,

no es adulterada, sujeta al princípio de veracidad y fiscalízación posterior establecida en la L€y N'27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaracién, información o dscumentación presentada, se encuentra obligado {a)

a resarcir los daños ocasionadb.sr,q¡í como a asumir la responsabilidad penal a que hubiera lugar.

,':l\r¡r,i.

lgualmente, autoriza (n) que las d&ificac¡ones de actos administraüvos, se remitan al correo electrónico declarado en el presente forrnulario.

[X) sr f--l uo

APETLIDOS Y NOMBRES DEL DECLARANTE:

üi w*da* LuiI . ry¿'aupr

Iiq+*,M=-

DOCUM ENTO DE ÍDEI{TIDAD

[XloNr [--_l c.e f] OTRO (Especificar)

NUMERO

[---l T¡tular f__l cónyug" l-lConcubino(a) [---l padre/Madre f---l Tuto, f--l curador

no asegurado

Teléfono F¡jo o Celular

%-¡il*arT correo electrónico t

/0?fA?noi'/.¿oq

/ar¡{r/r,i¡^

Formulario 1010 - GRACIAS ESPERP QUE SEA ASW SUBAhgrad

Gestion de la cadena de valor (E04M)

Universidad Tecnológica del Perú

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