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Urgências Urologicas
urologia
Faculdades Integradas Aparício Carvalho
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PRIAPISMO
DEFINIÇÃO
Ereção prolongada, persistente e por mais de 4 horas, geralmente dolorosa e sem estímulo sexual. Tipicamente, apenas os corpos cavernosos são afetados. É afecção rara, porém é uma emergência médica. Diagnóstico tardio e o proletar a detumescência podem ser responsáveis por necrose e fibrose dos corpos cavernosos, com consequente disfunção erétil, na maioria das vezes não responsivo a tratamentos convencionais
CLASSIFICAÇÃO
PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO PRIAPISMO DE ALTO FLUXO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO Caracterizado por disfunção da musculatura lisa do corpo cavernoso ou mesmo da viscosidade sanguínea. Quando relacionado à plegia da musculatura lisa, invariavelmente é causado por medicamentos que relaxam a musculatura lisa, utilizados para tratamento da disfunção erétil. Quanto mais tempo de ereção, menos oxigênio, mais gás carbônico e mais acidose locais, perpetuando plegia da musculatura lisa. Com relação ao aumento da viscosidade sanguínea, pode ser causada por doenças hematológicas principalmente anemia falciforme. Cerca de 50% dos pacientes com leucemia granulocítica crônica podem evoluir com priapismo.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de priapismo é clínico. No de baixo fluxo a ereção é vigorosa, rígida e dolorosa. A história tem muito valor, principalmente relacionado alguma doença de base ou medicação usada anteriormente.
EXAMES LABORATORIAIS
Exames laboratoriais são muito importantes, porém para algumas doenças hematológicas que podem levar a essa afecção, hemograma completo, eletroforese de hemoglobina deve ser realizada sempre que se suspeitar de doença falciforme ou de talassemia, no entanto, por não se tratar de exame realizado na urgência, serve apenas para investigar o paciente depois que o episódio de priapismo for resolvido.
Gasometria do sangue puncionado do corpo cavernoso define o tipo de priapismo:
No de baixo fluxo, o sangue é escuro e muito viscoso; O pH é baixo, geralmente abaixo de 7,25. PO2 fica abaixo de 30 mmHg e PCO2 fica acima de 60 mmHg;
EXAMES DE IMAGENS
Avaliação por imagem pode ser realizada com ultrassonografia (US) colorida duplex se não for atrasar o tratamento e comprometer a ereção futura do paciente. No priapismo de baixo fluxo ou venoso, a velocidade de fluxo das artérias cavernosas é baixa ou ausente
TRATAMENTO
Priapismo venoso é considerado uma síndrome de compartimento e deve ser tratado o mais precocemente possível para evitar complicações tardias. Aconselha-se que se anestesie a haste peniana em sua base e o nervo dorsal do pênis. Um escalpe 19 deve ser inserido num dos corpos cavernosos. Esta inserção pode ser transglandar (procedimento de Winter).
O sangue é extraído para análise visual e para gasometria. O esvaziamento dos corpos cavernosos e lavagem exaustiva com soro fisiológico podem trazer benefícios na detumescência. Associação da lavagem com alfa-adrenérgicos pode ter resultados superiores quando comparado apenas à lavagem com soro. Fenilefrina é um agente agonista alfa-1 seletivo que promoverá contração da musculatura lisa do corpo cavernoso, podendo liberar veias emissárias, drenagem do sangue represado e resolução do priapismo. A vantagem da fenilefrina é seu metabolismo rápido, sua ação seletiva nos receptores alfa e o fato de não agir nos receptores beta, por isso os riscos de efeitos cardiovasculares deletérios com uso desse fármaco são menores. No entanto, é prudente monitorar frequência cardíaca e pressão arterial do paciente. Dose recomendada de fenilefrina é de 100 a 200 microgramas por injeção intracavernosa, podendo ser repetida a cada 5 a 10 minutos até o máximo de 1 microgramas Associado ao tratamento local do pênis, a doença de base deve ser tratada concomitantemente. Em pacientes com anemia falciforme deve-se hidratar adequadamente, tratar possíveis episódios infecciosos, alcalinizar, fazer aporte de oxigênio, até mesmo transfundir o indivíduo para diminuir o número de hemácias falcizadas.
Com relação ao shunt cavernoso esponjoso, ele pode ser proximal ou distal. o Proximal é mais fácil e tem menos complicações. Existem várias formas de realizá-lo, de perfuração da glande e do corpo cavernoso com agulha de biópsia do tipo Trucut (procedimento de Winter) até abertura da glande e secção da parte distal dos corpos cavernosos (procedimento de Al-Ghorab). o Mesmo assim pode não ocorrer destumescência e nesse caso, a opção é o shunt proximal. Uma das formas de realizar essa fístula é por meio da abordagem proximal dos corpos cavernosos e anastomosar ao corpo esponjoso (Quackels). o Existe até a possibilidade de drenar o sangue cavernoso à veia safena (Grayhack), procedimento este realizado em última instância devido ao risco maior de complicações, como embolia pulmonar. o Urologista deve esclarecer o paciente sobre os riscos da disfunção erétil ao realizar esses shunts. Riscos são maiores para shunts proximais do que para distais
PRIAPISMO DE ALTO FLUXO
Priapismo de alto fluxo ou arterial, relaciona-se à ereção não tão rígida quanto no de baixo fluxo. Geralmente associado a um evento, frequentemente trauma perineal, que provoca formação de fístula na artéria cavernosa drenando diretamente no corpo cavernoso. O paciente não refere dor e este tipo de afecção não se correlaciona com necrose e com fibrose dos corpos cavernosos. O sangue que preenche os corpos cavernosos é rico em oxigênio e pobre em gás carbônico
Priapismo recorrente (Variante do priapismo de alto fluxo) O paciente queixa-se de ereções prolongadas recorrentes não relacionadas a estímulo sexual. Geralmente, acontece quando o paciente está dormindo ou pela manhã. Na maioria das vezes o indivíduo apresenta alguma discrasia sanguínea (são condições
Caso não alcance a detumescência, é necessário fazer o tratamento cirúrgico que tem o objetivo de fazer a drenagem do sangue no interior dos corpos cavernosos ao corpo esponjoso ou até mesmo ao sistema venoso do paciente
DEFINIÇÃO
A síndrome clínica de escroto agudo geralmente acomete homens jovens. Dor aguda escrotal com ou sem inchaço e eritema em criança ou em adolescente deve ser sempre reconhecida como emergência. Diagnóstico e tratamento da torção do cordão espermático são de extrema importância para evitar danos isquêmicos permanentes ao testículo. As duas causas mais comuns dessa condição são torção testicular (cordão espermático) e torção dos apêndices rudimentares vestigiais do testículo ou do epidídimo. A idade da criança é a primeira pista para etiologia de escroto agudo, uma vez que torção do apêndice é mais comum em meninos pré-púberes, enquanto torção do cordão espermático em adolescentes e ao nascimento.
TORÇÃO TESTICULAR
Pré púberes Atividades dinâmicas: Ciclismo, natação, paraquedismo e patinação no gelo (Podem provocar o quadro de torção do cordão espermático) Torção do cordão espermático = Diminuição da irrigação sanguínea testicular; O número de voltas determina a quantidade de insuficiência vascular, mas geralmente há uma janela de 04 a 08 horas antes de ocorrer lesões isquêmica significativa que afete a morfologia testicular e a produção espermática a longo prazo. Torção testicular é verdadeira emergência cirúrgica.
CLASSIFICAÇÃO
INTRAVAGINAL o Túnica vaginalis adere aos tecidos circunvizinhos por volta da sexta semana de vida. o Torção intravaginal ocorre além do período perinatal por causa da fixação anormal do testículo e do epidídimo dentro da túnica vaginal. o A túnica adere no epidídimo e na superfície posterior do testículo, o que os fixa ao escroto e os impede de torcer. o Se a túnica vaginal adere em posição mais proximal do cordão espermático, testículo e epidídimo podem rodar livres no escroto dentro da túnica vaginal. Essa fixação anormal é classicamente descrita como “balado de sino”. o Rápida contração cremástica eleva o testículo e pode ter efeito de rotação sobre o cordão espermático, induzindo torção; o Rápido crescimento e aumento da vascularização do testículo podem ser precursores à torção;
Diagnóstico diferencial do escroto agudo
- Torção do cordão espermático.
- Torção de apêndice (testículos/epidídimo)
- Epididimite/Orquite
- Hérnia/hidrocele
- Trauma/abuso sexual
- Tumor
- Edema escrotal idiopático (dermatite, picada de inseto)
- Celulite
- Vasculite (Henoch-Schonlein)
o Congestão vascular secundária a Processo inflamatório e ou trauma local menor pode predispor à torção em paciente com deformidade em “balada de sino” o Atenta-se em aumento da dor após diagnóstico de epididimite ou trauma local.
EXTRAVAGINAL
o Resulta da torção proximal da túnica vaginal. o Ocorre no período perinatal durante a descida do testículo e antes da acomodação da túnica vaginal no escroto, permitindo assim que túnicas e testículos girem sobre o seu pedículo vascular.
DIAGNÓSTICO
Apresentação clínica clássica de torção testicular é dor escrotal súbita e intensa, unilateral, frequentemente com náuseas e vômitos.
Exame físico
Deve incluir investigação no abdome, região inguinal e no escroto. o Hiperemia e enduração testicular; o Testículo retraído; o Orientação transversal; o Epidídimo anterior;
Se tolerante a dor => Considerar distorção manual: (Pode diminuir o grau de isquemia quando não houver previsão de cirurgia) o De medial para lateral “em livro aberto” (2/3 dos pacientes) o Bem sucedida => Testículo muda de orientação e posiciona-se mais inferior e alivia a dor; o Se insucesso => Considerar rotação oposta; o Não substitui a exploração cirúrgica; Exame de urina (indicado) o Piúria e bacteriúria são mais prováveis => Epididimite/Orquite; USG com doppler colorido o Sensibilidade 90% o Especificidade 98% o Indicado quando diagnóstico inconclusivo; o Evitar perda de tempo;
TRATAMENTO
Incisão sobre rafe mediana; Abordagem inicial ao lado sintomático; Testículo é colocado sob compressas úmidas;
Urgências Urologicas
Disciplina: urologia
Universidade: Faculdades Integradas Aparício Carvalho
