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Câncer de colo uterino

Resumo do objetivos da tutoria abordando CA de colo uterino

Disciplina

Saúde da Mulher e Sexualidade (ASE21 )

23 Documentos

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Universidade

Universidade do Estado do Pará

Ano académico: 2017/2018

Enviado por:

Lavinia Tavares Lavinia

Universidade do Estado do Pará

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Câncer de Colo Uterino (CCU) 1. Colo uterino: localizado na porção inferior do útero, sendo composto de uma parte interna (canal cervical ou endocérvice, revestida por epitélio colunar simples mucíparo) e uma externa (e ctocérvice, revestida por epitélio escamoso estratificado não-ceratinizado). Orifício Externo 2. Epidemiologia: terceiro tipo de CA mais comum nas mulheres (530 mil casos novos/ano) e terceira causa de morte por CA em mulheres (274 mil/ano). No Brasil, mortalidade é de 4,8/100 mil mulheres. Região Norte é a que apresenta maior mortalidade, sendo 10,1 mortes/100 mil mulheres (em outras regiões do país, essa taxa não chega a 6). 3. Fatores de risco: múltiplos parceiros sexuais; parceiro do sexo masculino com múltiplas parceiras sexuais prévias ou atuais; idade precoce na primeira relação sexual; alta paridade; infecção persistente por um HPV de alto risco oncogênico (16 e 18); imunossupressão; certos subtipos de HLA; uso de contraceptivos orais; uso de nicotina.  Infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. A união entre essas duas estruturas de tecidos diferentes recebe o nome de junção escamo-celular (JEC). JEC normal está no nível do orifício externo; quando está para dentro é entropia, enquanto para fora é ectopia. Na infância e no período pós-menopausa, JEC cosutma estar dentro do canal cervical. Na menacme, costuma haver ectopia. 4. Fisiopatologia:  HPV tem papel importante porque os tipos de alto risco expressam as proteínas E6 (capaz de se ligar e inativar p53) e E7 (idem para pRb).  HPVs infectam as células basais imaturas do epitélio escamoso em áreas de ruptura epitelial ou células escamosas metaplásicas imaturas presentes na junção escamocolunar (zona de transformação é principal área de surgimento das lesões).  A partir do surgimento de alterações celulares (“atipia coilocítica”, que é atipia nuclear e um halo citoplasmático perinuclear, pode ser visualizada), temos o surgimento das lesões pré-cancerosas (que possui diversas terminologias). Classificação histológicas de Richart NIC I NIC II NIC III A zona de transformação é a a área do epitélio da endocérvice que fica exposta ao ambiente vaginal e sofre metaplasia (se tornam escamosas). Quando ocorre obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, há o surgimento dos Cistos de Naboth. Carcinoma Invasor Classificação Citológica Brasileira Alterações benignas Atipias de significado indeterminado LSIL HSIL HSIL AIS Carcinoma Invasor  LSILs (lesões intraepiteliais de baixo grau) estão associadas à infecção produtiva por HPV, mas não existem rupturas ou alterações signifi cativas do ciclo da célula hospedeira. A maioria regride espontaneamente. Não progride diretamente para carcinoma invasivo.  HSILs (lesões intraepiteliais de alto grau) cursam com uma desregulação progressiva do ciclo celular pelo HPV, resultando em aumento da produção celular, diminuição ou parada da maturação epitelial e uma menor taxa de replicação viral.  Cerca de 60% da LSILs regridem, enquanto 30% persistem e 10% evoluem para HSILs. Já sobre as HSILs, 30% regridem, 60% persistem e 10% evoluem para carcinoma (essa progressão pode durar de meses a mais de uma década, sendo mais comumente em 2-10 anos).  A seguir, pode haver a evolução para CCU, que dependerá do tipo de HPV e dos fatores imunológicos e ambientais do hospedeiro. AW: imaturidade celular Lavinia Dias Tavares 1 Câncer de Colo Uterino (CCU)  Os tipos histológicos são: carcinoma epidermoide/escamoso (75-90%); adenocarcinoma (1525%); adenoescamoso (5%); carcinoma de células claras, carcinoma neuroendócrino, sarcomas, linfomas, melanomas e tumores metastáticos (mais raros).  Carcinoma epidermoide: é derivado de células escamosas. É composto pelos subtipos carcinoma de grandes células não queratinizado (mais comum), de grandes células queratinizado e de pequenas células não queratinizado.  Adenocarcinoma: surge nas células colunares endocervicais.  Adenoescamoso: possui pior prognóstico.  As características clínicas e os fatores de risco são os mesmos para cada tipo de tumor, com exceção dos adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos e neuroendócrinos que tipicamente se apresentam com doença em estágio avançado (porque PCCU é menos eficaz nesses tipos).  Ainda, pode haver progressão para o carcinoma invasor (podendo pegar tecido paracervical, vagina, endométrio, bexiga, paredes pélvicas e reto). resultados consecutivos de LSIL; ASC-H; AGC; imunossuprimidas com LSIL). É um método importante por possibilitar a visualização de imagens sugetivas de invasão tumoral (vasos atípicos, necrose, erosões, aspecto vegetante e circunvoluções na lesão). 5. Achados clínicos:  Infecção por HPV: pode ser assintomática ou cursar com lesões condilomatosas. Localizações mais frequentes são a vulva, o períneo, a região perianal, a vagina e o colo do útero. Dependendo do tamanho e localização anatômica, as lesões podem ser dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas.  Fase incial/lesões precursoras: assintomática (ou pouco sintomática).  Posteriormente, a manifestação clínica vai depender dos sítios de acometimento da doença. Pode haver queixa de secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre.  Nos estádios mais avançados: dor no baixo ventro (mais intensa); anemia (perda sanguínea); dor lombar; hematúria; alterações miccionais; alterações do hábito intestinal. 6. Diagnóstico:  Tríade: citologia, colposcopia e histologia.  Citologia: devemos ter mais cuidado ao se deparar com um falso-negativo (baixa sensibilidade), enquanto o resultado positivo deve ser bem valorizado (alta especificidade). Método de coleta é através do exame de colpocitologia oncótica (PCCU), sendo o primeiro a ser realizado.  Colposcopia: indicada quando houver achados sugestivos no PCCU (HSIL; 2 resultados consecutivos de ACS-US; 2  Histologia: exame padrão-ouro. Mesma sensibilidade e especificidade da citologia (valorizar positivos e não excluir hipótese quando resultado for negativo). A conização (procedimento cirúrgico no qual um pedaço em formato de cone é retirado do órgão para a realização de uma biópsia, que pode ser feita com bisturi ou CAF) é indicada quando a invasão não pode ser descartada por colposcopia e biópsia dirigida da lesão, quando a colposcopia é insatisfatória e os resultados do citopatológico (CP) mostram lesão intraepitelial de alto grau, ou em casos de não concordância entre os métodos diagnósticos, na suspeita de invasão.  Exame especular: podemos visualizar, de antemão, tumoração, ulceração e necrose no colo do útero.  Toque vaginal: pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes (aspecto irregular, tumoral e vegetante).  Toque retal: serve para o estadiamento clínico (verificar invasão dos paramétrios. Lavinia Dias Tavares 2 Câncer de Colo Uterino (CCU)  Combinação de radioterapia de feixe externo (teleterapia) e braquiterapia intracavitária parece ser o tratamento mais adequado.  RQ (com cisplatina) é indicado para tratamento de tumores estádios II, III e IV.  RQ (com cisplatina): indicado como droga radiossenbilizante nos tumores IB2, IIA, IIB, IIIA e IVA.  Por estádios: CA in situ Estádio IA1 Estádio IA2 Estádio IB1 Estádio IB2, IIA1, IIA2 Estádio IIB, III, IVA Estádio IVB Conização Sem invasão do espaço vascular linfático: Desejo de engavidar : Histerectomia simples Desejo de engravidar : conização a frio Com invasão do espaço vascular linfático: Desejo de engavidar : Histerectomia tipo II c/ dissecção de lifonodos pélvicos Desejo de engravidar : Traquelectomia radical c/ dissecção de lifonodos pélvicos Desejo de engavidar : Histerectomia tipo II c/ dissecção de lifonodos pélvicos Desejo de engravidar : Traquelectomia radical + linfanedectomia pélvica &amp;gt; 5 mm de invasão e &amp;lt; 2 cm: Desejo de engavidar : Histerectomia tipo III c/ dissecção de lifonodos pélvicos Desejo de engravidar : Traquelectomia radical + linfanedectomia pélvica &amp;gt; 5 mm de invasão e &amp;lt; 2 cm: Histerectomia radical (tipo III) + linfanedectomia pélvica Histerectomia radical (tipo III) + linfanedectomia pélvica e aórtica lateral ou RQ RQ preservativo faz proteção parcial (mas mesmo assim, seu uso é indispensável).  A secundária consiste na detecção precoce, envolvendo o rastreamento. 10. Rastreamento:  Feito com PCCU (ainda há falha na cobertura). População-alvo: mulheres com mais de 25 anos e vida sexual ativa. Inícios aos 25 anos c/ intervalos anuais 2 exames consecutivos  Exames a cada 3 anos Suspender rastreamento aos 64 anos 2 exames consecutivos  em 5A  Situações especiais:  Histerectomia: se não foi por câncer, pode excluir do rastreio (se exames anteriores normais); se foi por câncer/lesão precursora, faz seguimento próprio da lesão tratada.  Imunossuprimidas: 1º ano de rastreio faz de 6 em 6 meses; depois, faz anualmente. Se CD4+ &amp;lt; 200 mm³, faz-se de 6 em 6 meses (até subir CD4+).  Pós-menopáusicas: mesmas orientações; se houver achados prévios de atrofia com inflamação, pode-se aplicar estrogênio tópico. Tto. paliativo + RQ*  Tratamento da doença recorrente: quase sempre incurável. Na presença recorrência pélvica após histerectomia radical pode-se fazer RQ (se não receberam radioterapia anteriormente); recorrências pélvicas centrais após radioterapia ou RQ podem ser tratadas com cirurgia curativa de exenteração pélvica na ausência de metástases a distância ou doença fixa em paredes pélvicas.  Observação: o principal fator de risco (prognóstico) pós-operatório é o envolvimento dos linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos. 9. Seguimento:  Objetiva detecta qr o mais precocemente possível a recorrência (maioria ocorre em até 2a) e monitorar a toxicidade relacionada ao tratamento.  Exame físico deverá incluir avaliação dos linfonodos supraclaviculares, palpação abdominal, exame especular do fundo-de-saco vaginal e paredes vaginais, coleta de citopatológico e toque retovaginal.  Avaliação deve ser feita em:  3 em 3 meses: 1º ano  4 em 4 meses: 2º ano  6 em 6 meses: 3º ao 5º ano  Anualmente: 6º ano em diante  Paciente apresentando dor, sangramento vaginal e alterações do trato geniturinário e gastrintestinal merece investigação.  A primária consiste na prevenção da infecção por HPV, sendo a vacinação o metódo mais eficaz, pois imuniza população contra principal causa do CCU, enquanto uso de Lavinia Dias Tavares 4

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Câncer de Colo Uterino (CCU)

Lavinia Dias Tavares

1. Colo uterino: localizado na porção inferior do útero, sendo

composto de uma parte interna (canal cervical ou endocérvice,

revestida por epitélio colunar simples mucíparo) e uma

externa (e ctocérvice, revestida por epitélio escamoso

estratificado não-ceratinizado).

A união entre essas duas estruturas de tecidos diferentes

recebe o nome de junção escamo-celular (JEC).

JEC normal está no nível do orifício externo; quando está para

dentro é entropia, enquanto para fora é ectopia.

Na infância e no período pós-menopausa, JEC cosutma estar

dentro do canal cervical. Na menacme, costuma haver ectopia.

A zona de transformação é a a área do epitélio da

endocérvice que fica exposta ao ambiente vaginal e sofre

metaplasia (se tornam escamosas). Quando ocorre obstrução

dos ductos excretores das glândulas endocervicais

subjacentes, há o surgimento dos Cistos de Naboth.

2. Epidemiologia: terceiro tipo de CA mais comum nas

mulheres (530 mil casos novos/ano) e terceira causa de morte

por CA em mulheres (274 mil/ano). No Brasil, mortalidade é

de 4,8/100 mil mulheres. Região Norte é a que apresenta maior

mortalidade, sendo 10,1 mortes/100 mil mulheres (em outras

regiões do país, essa taxa não chega a 6).

3. Fatores de risco: múltiplos parceiros sexuais; parceiro do

sexo masculino com múltiplas parceiras sexuais prévias ou

atuais; idade precoce na primeira relação sexual; alta paridade;

infecção persistente por um HPV de alto risco oncogênico (16

e 18); imunossupressão; certos subtipos de HLA; uso de

contraceptivos orais; uso de nicotina.



Infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não

suficiente para o desenvolvimento do câncer do colo do útero.

4. Fisiopatologia:

 HPV tem papel importante porque os tipos de alto risco

expressam as proteínas E6 (capaz de se ligar e inativar p53) e

E7 (idem para pRb).

 HPVs infectam as células basais imaturas do epitélio

escamoso em áreas de ruptura epitelial ou células escamosas

metaplásicas imaturas presentes na junção escamocolunar

(zona de transformação é principal área de surgimento das

lesões).

 A partir do surgimento de alterações celulares (“atipia

coilocítica”, que é atipia nuclear e um halo citoplasmático

perinuclear, pode ser visualizada), temos o surgimento das

lesões pré-cancerosas (que possui diversas terminologias).

Classificação histológicas de

Richart

Classificação Citológica

Brasileira

Alterações benignas

Atipias de significado

indeterminado

NIC I

LSIL

NIC II

HSIL

NIC III

HSIL

AIS

Carcinoma Invasor

 LSILs (lesões intraepiteliais de baixo grau) estão associadas

à infecção produtiva por HPV, mas não existem rupturas ou

alterações signifi cativas do ciclo da célula hospedeira. A

maioria regride espontaneamente. Não progride diretamente

para carcinoma invasivo.

 HSILs (lesões intraepiteliais de alto grau) cursam com uma

desregulação progressiva do ciclo celular pelo HPV,

resultando em aumento da produção celular, diminuição ou

parada da maturação epitelial e uma menor taxa de replicação

viral.

 Cerca de 60% da LSILs regridem, enquanto 30% persistem

e 10% evoluem para HSILs. Já sobre as HSILs, 30%

regridem, 60% persistem e 10% evoluem para carcinoma

(essa progressão pode durar de meses a mais de uma década,

sendo mais comumente em 2-10 anos).

 A seguir, pode haver a evolução para CCU, que dependerá

do tipo de HPV e dos fatores imunológicos e ambientais do

hospedeiro.

Orifício Externo

AW: imaturidade celular

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