Spett. le

Ufficio Segreteria

Comune di Verano Brianza

Via Sauro 24

20843 Verano Brianza MB

Oggetto: denuncia sinistro e richiesta risarcimento danni

Il/La sottoscritto/a __________________________________________ c.f. _________________________________,

nato a _________________________________________________ il __________________________________

residente in ________________________________________________ Via __________________________________

telefono _____________________________, e mail ___________________________________________________

consapevole delle sanzioni del codice penale previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come

stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000

DENUNCIA

il sinistro avvenuto in data ________ _______ alle ore _______ in Verano Brianza in Via ______________________

____________________________________________ ___________________ nei pressi del numero civico1_________

1 (in assenza di numero civico, specificare in modo dettagliato il punto in cui è avvenuto il fatto)

________________________________________________________________________________________________

DICHIARA

che si è verificato quanto indicato (specificare in modo dettagliato la causa e il danno subito):

Descrizione dell’accaduto:____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Fac-simile denuncia sinistro pedone

Diritto privato (702762)