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SD 27 - Esercitazione - Prof.ssa Mazza
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Anteprima del testo
SCIENZE DIETETICHE
Prof. Elisa Mazza – Esercitazione
Sbobinatore: Giovanni D’Elia
Strumenti basilari per la valutazione della composizione corporea e per la valutazione antropometrica del soggetto; valutazione del peso corporeo, dell’altezza, delle circonferenze corporee e delle pliche cutanee; Calorimetria indiretta; Bioimpedenziometria; Dexa Total Body; BOD POD; Anamnesi alimentare.
STRUMENTI BASILARI PER LA VALUTAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA E
PER LA VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA DEL SOGGETTO
In questa slide sono raffigurati gli strumenti basilari per iniziare ad effettuare una valutazione della composizione corporea ed una valutazione antropometrica del soggetto in esame. Le metodiche antropometriche permettono, con l’aiuto di semplici strumenti, di determinare il peso corporeo, la statura, le circonferenze corporee e lo spessore delle pliche cutanee attraverso l’utilizzo del plicometro.
Queste strumentazioni permettono di valutare l’indice di massa corporea utilizzando una bilancia medicale, un metro a nastro, dei calibri ed il plicometro.
In quest’immagine invece sono rappresentate le strumentazioni che normalmente vengono utilizzate per la valutazione della composizione corporea nella pratica clinica. In alto nelle prime quattro immagini si vedono dei bioimpedenziometri di vario genere e in basso alcune strumentazioni avanzate che servono per la valutazione della composizione corporea, a sinistra la dexa total body e a destra il BOD POD o pletismografia ad aria.
Il rilevamento delle misure antropometriche è utile nella valutazione dello stato nutrizionale e consiste nel fornire dati quantitativi che consentono sia il paragone dei parametri individuali con valori standard ricavati da medie su popolazioni sia l’osservazione delle variazioni temporali sul medesimo individuo. Le misure da rilevare sono numerose e la selezione dipende dallo scopo della ricerca in quanto ogni metodo di rilevazione presenta dei limiti che dipendono dall’età, dall’ampiezza del campione e dalle disponibilità economiche e di personale. Le misure antropometriche che più comunemente vengono utilizzate per la stima dello stato nutrizionale sono il peso corporeo , la statura , le circonferenze e i diametri corporei e le pliche cutanee. La scelta in ogni caso sarà limitata e quindi necessaria ad assicurare la fattibilità dell’intervento, la validità e l’omogeneità dei dati raccolti.
rilevare l’altezza che il soggetto indossando calze leggere si posizioni con le spalle contro lo stadiometro. I piedi del soggetto devono poggiare sulla superficie piana posta ad angolo retto rispetto alla barra verticale dello stadiometro, i talloni devono essere aderenti alla parete di misura ed uniti a formare un angolo di 60°, la testa deve trovarsi sul piano orizzontale di Francoforte, le braccia devono pendere liberamente ai lati del tronco con il palmo delle mani rivolto verso le cosce. Si chiede al soggetto di fare un’inspirazione profonda in massima estensione facendo pressione sui processi mastoidei verso l’alto, si porta la barra mobile dello stadiometro al di sopra del capo esercitando una pressione sufficiente a comprimere i capelli e a quel punto è rilevata appunto l’altezza del soggetto.
MISURA DELLE CIRCONFERENZE CORPOREE
Le circonferenze corporee possono essere usate da sole o associate alla misurazione delle pliche cutanee, possono essere un indice di crescita, dello stato nutrizionale e vengono in generale utilizzate per calcolare l’area muscolare e quella lipidica del corpo. La circonferenza della vita è un indicatore del tessuto adiposo sottocutaneo addominale, recenti studi hanno dimostrato che la circonferenza della vita è correlata con il grasso viscerale ed associata all’aumento del rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche. Per misurare la circonferenza della vita del soggetto con soli indumenti intimi, il soggetto deve essere in posizione eretta, a piedi uniti, il peso del corpo deve essere equamente distribuito sulle gambe, l’addome rilassato e le braccia devono pendere ai lati del corpo. L’operatore si pone di fronte al soggetto, sistema il metro anelastico nel punto della circonferenza minima dell’addome, nel punto medio tra l’ultima costa e la cresta iliaca. In alcuni casi nei soggetti obesi può essere difficile localizzare la circonferenza della vita per cui è necessario localizzare il margine costale inferiore e la spina iliaca anterosuperiore prima di posizionare il metro. La misurazione va fatta alla fine dell’espirazione e il nastro metrico deve essere in posizione orizzontale non comprimendo la cute. Naturalmente i valori normali sono inferiori a 102 per l’uomo e inferiori a 88 per la donna. La circonferenza dei fianchi è un indicatore di adiposità, muscolarità e struttura ossea della regione dei fianchi. Per misurare la circonferenza dei fianchi il soggetto deve essere in posizione eretta a piedi uniti, le braccia devono pendere ai lati del corpo. La misurazione va effettuata nel punto massimo della circonferenza dei glutei con il metro a contatto con la cute senza produrre deformazioni. Naturalmente la circonferenza della vita e la circonferenza dei fianchi sono utili per il calcolo del rapporto vita-fianchi che serve a valutare se si tratta di un grasso viscerale o androide oppure di tipo ginoide. Valori di rapporto vita-fianchi maggiori a 1 nell’uomo e maggiori a 0,85 nella donna indicano un aumento del rischio delle complicanze metaboliche e cardiovascolari.
La circonferenza del braccio è un altro importante parametro da valutare, rappresenta un indice delle riserve energetiche dell’organismo e della sua massa proteica, valori bassi sono indicativi di una malnutrizione proteico-energetica. Normalmente per la rilevazione della circonferenza del braccio è necessario che il soggetto indossi solo indumenti intimi così da facilitare il posizionamento del metro da parte dell’operatore ed il peso del corpo deve essere equamente distribuito sulle gambe, il soggetto deve flettere il gomito di 90° tenendo il palmo della mano rivolto verso l’alto, la misurazione avviene nel punto medio del braccio localizzato tra il processo dell’acromion della scapola e l’olecrano. Il soggetto deve rilasciare il braccio tenendo il gomito esteso ed appena sollevato dal tronco con il palmo della mano rivolto all’interno della coscia. Si effettua la misurazione sistemando il metro senza comprimere i tessuti molli, perpendicolarmente all’asse longitudinale del braccio in corrispondenza del punto contrassegnato con la matita così come rappresentato nell’immagine. La misura viene approssimata al più vicino centimetro, conoscendo i valori della circonferenza del braccio e della plica tricipitale, è possibile calcolare la quantità di massa magra mediante la formula presentata nella slide.
I valori normali per i maschi sono superiori o uguali a 22,8 e superiori o uguali a 20,9 per la donna. I valori clinicamente significativi per malnutrizione sono compresi tra 20,1 e 22,8 nei maschi con malnutrizione lieve, tra 15,2 e 20,1 nei maschi con malnutrizione moderata e inferiore a 15,2 nei maschi con malnutrizione grave e poi ancora valori compresi tra 18,6 e 20,9 nelle donne con
La plica tricipitale è un indicatore dei depositi adiposi sottocutanei della regione posteriore del braccio, i valori di tale plica sono un valido indice della prognosi della malnutrizione per difetto, per la misurazione è necessario che il braccio penda ai lati del corpo e il palmo della mano sia rivolto anteriormente, il punto di misurazione è lo stesso del punto medio in cui viene appunto presa la circonferenza del braccio, il punto medio dunque tra l’olecrano e l’acromion. Il calibro viene posto appunto in posizione trasversale rispetto all’olecrano così come mostrato nell’immagine, la plica tricipitale è la plica più comunemente utilizzata ed estremamente correlata con il grasso corporeo sia in percentuale che in totale. Valori significativi per malnutrizione sono inferiori a 10 per il maschio e inferiore a 13,2 per le femmine, i valori normali sono maggiori o uguali a 11,3 nel maschio e maggiori o uguali a 14,9 per le femmine.
La plica bicipitale è un indicatore dei depositi sottocutanei della regione del braccio, la misurazione viene effettuata con il braccio che pende al lato del corpo ed il palmo della mano rivolto anteriormente ed il punto di repere è uguale a quello del tricipite ma sulla superficie anteriore del braccio in corrispondenza della protuberanza del muscolo bicipite sulla linea contrassegnata per la circonferenza del braccio.
La plica sottoscapolare è un indicatore dei depositi sottocutanei della regione posteriore del torace, per la misurazione le braccia devono pendere ai lati del corpo ed il punto di repere è situato appena sotto l’angolo inferiore della scapola. In alcuni casi è necessario chiedere al soggetto di portare il braccio dietro la schiena perché facendo così, soprattutto nei soggetti obesi, è più facile individuare il sito della misurazione.
La plica sovrailiaca è un indicatore dei depositi adiposi sottocutanei della regione addominale, per effettuare la misurazione le braccia devono pendere ai lati del corpo ed essere leggermente abdotte in modo da facilitare l’accesso al sito di misurazione, la misurazione va effettuata sulla linea medio- ascellare appena sopra la cresta iliaca sollevando la plica in modo obliquo. Naturalmente più difficile da rilevare nei soggetti che hanno un’adiposità addominale marcata.
Per preservare la qualità dei dati antropometrici bisogna contenere quanto più possibile l’ errore di misura legato al sistema di misurazione, è fondamentale quindi assicurare che la formazione e la standardizzazione dei rilevatori sia adeguata, che vengano utilizzati strumenti adeguati e regolarmente revisionati e calibrati, la verifica periodica dell’accuratezza e della riproducibilità degli strumenti e dei rilevatori ricordando che l’ accuratezza è il grado di corrispondenza tra il risultato ottenuto e il valore vero della variabile misurata, la riproducibilità è il grado di corrispondenza tra i
risultati ottenuti in successive misurazioni e comprende sia la precisione , abilità a ripetere misurazioni sullo stesso soggetto con variazioni minime, che le variazioni fisiologiche dovute a fluttuazioni casuali delle variabili misurate. Il parametro fondamentale per effettuare una corretta misurazione è l’acquisizione da parte dell’operatore di una buona pratica nel rilevamento delle misure antropometriche. Per la standardizzazione sono necessari dieci soggetti con caratteristiche simili, sia l’esaminatore che il rilevatore effettueranno in rapida successione due serie di rilevazioni delle misure sugli stessi soggetti per valutare la loro accuratezza e precisione.
BIOIMPEDENZIOMETRIA
Una tecnica per la misurazione della composizione corporea che è entrata da alcuni anni nella routine clinica è la bioimpedenziometria. Nella slide è presentato un bioimpedenziometro utilizzato quotidianamente nell’unità operativa di nutrizione clinica, si tratta di una metodica non invasiva, molto semplice e agevolmente ripetibile, trasportabile e leggera, può essere effettuata a costi estremamente bassi su casistiche molto ampie.
La bioimpedenziometria sfrutta la capacità dell’organismo di trasporto di energia elettrica, di farsi attraversare da una corrente elettrica, la misura viene effettuata mediante l’applicazione sulla cute ben pulita del soggetto di due elettrodi denominati iniettori sulla superficie dorsale della mano e del piede, a livello dei metacarpi e metatarsi, mentre quelli sensori tra le prominenze distali del radio e dell’ulna e tra il malleolo mediale e laterale della caviglia. Gli elettrodi devono essere disposti a
Alcune macchine, alcune aziende forniscono dei grafici utili all’interpretazione della bioimpedenziometria, uno di questi è il Biavector. Dopo la misurazione del soggetto, il software è in grado di indicare dove quest’ultimo si collochi nell’ellissi in figura. Nella parte sinistra dell’ellissi si trovano soggetti con più massa e struttura, in alto a sinistra gli atleti e in basso a sinistra gli obesi, nella parte destra invece i soggetti con meno massa e struttura, in alto a destra i magri sani e in basso a destra i cachettici. Inoltre in base al posizionamento del soggetto nell’ellisse dopo l’analisi bioimpedenziometrica, è possibile valutare una condizione di disidratazione come è possibile vedere in alto nel grafico o di iperidratazione in basso. La bioimpedenziometria fornisce anche l’ angolo di fase , indice importante per valutare la salute e lo stato nutrizionale del soggetto.
Come mostrato in questa slide quindi l’esame bioimpedenziometrico è in grado di fornire l’ angolo di fase, il metabolismo basale teorico , la massa cellulare , la massa magra e la massa grassa , l’ acqua corporea totale ed extracellulare , parametri importanti per valutare lo stato nutrizionale del soggetto in esame.
Questo è un esempio dell’esame bioimpedenziometrico, si tratta di un soggetto di trent’anni, maschio, sportivo, con un BMI (indice di massa corporea) di 20,7, un’altezza di 184cm e un peso corporeo di 70Kg. Sulla destra del referto è riportato il primo esame del soggetto effettuato il 18/06/2014, sulla sinistra, a distanza di un anno, c’è il nuovo esame. In alto ci sono i grafici forniti dalla macchina utilizzando i software preposti per l’analisi della composizione corporea. Si può vedere che c’è stata una riduzione di 3Kg così come evidenziato nel cerchio a destra, una riduzione dell’indice di massa corporea BMI, un miglioramento dell’angolo di fase che denota un buon stato nutrizionale del
soggetto, un aumento dell’idratazione e una riduzione della massa grassa, l’acqua extracellulare è risultata ben distribuita pertanto il soggetto in esame a distanza di un anno continua ad avere un buon stato nutrizionale nonostante vi sia stata la riduzione dell’indice di massa corporea BMI.
In questo referto si vedono i risultati di un test effettuato su un uomo di ottant’anni con un BMI (indice di massa corporea) di 23, che partiva da un peso di 70Kg e con un’altezza di 174cm. Il primo esame è quello riportato sulla destra, il secondo è stato eseguito dopo cinque giorni dal ricovero. Si può vedere che il soggetto registra in cinque giorni una riduzione di 10Kg del peso corporeo ed in alto si può vedere nel grafico di sinistra come sia migliorata anche visivamente la composizione corporea del soggetto. L’esame dimostra come ci sia stata una riduzione dell’acqua totale del soggetto, di circa il 9%, e soprattutto dell’acqua extracellulare. Questo fa capire che il soggetto presentava una fortissima iperidratazione così come mostrato nel grafico di sinistra, che a distanza di cinque giorni grazie a farmaci diuretici si è ridotta ed è migliorata la condizione dello stato nutrizionale del soggetto.
riduzione importante dell’acqua totale ed extracellulare, riduzione della presenza di edemi e di tutto ciò che è legato all’iperidratazione patologica del primo esame, rientrata in maniera importante con il secondo esame. Nel grafico si vede come la signora sia passata da una condizione di malnutrizione grave ad una magrezza fisiologica, l’angolo di fase rappresentato nel grafico di destra passa da un valore anormale a un valore quasi normale, la reattanza indicata con XC è migliorata in maniera importante nel secondo esame di follow up ripetuto a distanza di quattr’anni.
Il presente esame invece è stato effettuato su un soggetto di genere maschile, di ottantacinque anni, seguito nel laboratorio di malnutrizione. L’esame è stato ripetuto dopo otto mesi, si può vedere come apparentemente il soggetto abbia perso peso, c’è stata una riduzione di 3,5Kg del peso corporeo e della BMI o indice di massa corporea ma è migliorato in maniera importante l’angolo di fase passato da 4,2 a 5,7, valore di normalità; si nota aumento della massa cellulare, un miglioramento della massa magra e si è ridotta in maniera importante anche l’acqua extracellulare, indicatore di presenza di edemi o di altre condizioni in cui l’acqua si trova appunto nel versante extracellulare del soggetto. Quindi la presente bioimpedenziometria mostra come il soggetto sia migliorato in maniera importante
nonostante apparentemente abbia perso peso, è fondamentale pertanto valutare la composizione corporea nei vari parametri ottenuti dall’esame bioimpedenziometrico.
L’angolo di fase varia in maniera fisiologica a seconda dell’età e del genere, a parità di età l’uomo ha un angolo di fase superiore a quello della donna e si riduce in maniera fisiologica con l’avanzare dell’età. I valori di normalità dell’angolo di fase di un trentenne sono sicuramente maggiori rispetto ai valori di normalità di una persona anziana.
Quest’altro esame è stato attuato su una donna di cinquantacinque anni giunta nell’ambulatorio di obesità. Nell’esame di destra la signora aveva un angolo di fase di 4,9 e un peso corporeo di 111Kg con un BMI o indice di massa corporea di 49,6. La signora a distanza di qualche anno ha un peso corporeo di 109Kg, un BMI o indice di massa corporea di 48 ed un miglioramento significativo dell’angolo di fase che è passato da 4,9 a 6,4, quindi come si può vedere dal grafico in alto a destra l’angolo di fase è rientrato nella normalità. Inoltre c’è stato un miglioramento della massa cellulare e una riduzione di circa il 6% di massa grassa, quindi c’è stata una riduzione di 8Kg di massa grassa e un aumento della massa magra. Anche se la perdita di peso della signora è stata solo di 2,3Kg, si può
corporea con la bioimpedenziometria e non è sufficiente basarsi soltanto sul peso corporeo del soggetto.
CALORIMETRIA INDIRETTA
La calorimetria indiretta è uno strumento importante per valutare sia il quoziente respiratorio, sia i substrati utilizzati dall’organismo a scopo energetico, sia il metabolismo basale, sia il dispendio energetico a riposo.
Anche in questo caso è importante la standardizzazione in cui viene effettuata la misurazione della calorimetria indiretta perché se non vengono rispettati alcuni parametri il risultato della calorimetria indiretta non è assolutamente credibile. La standardizzazione deve essere ambientale, si ha bisogno di una stanza areata tenuta in condizioni di termoneutralità, temperatura tra i 22 e i 26°C ed è necessario durante l’esecuzione del test della calorimetria indiretta che non siano presenti stimoli esterni, ad esempio più soggetti presenti nella stanza o il telefono che squilla. Per quanto riguarda la standardizzazione del soggetto occorre che il soggetto stesso sia a digiuno possibilmente da dodici ore e da 18 ore limitatamente a fonti proteiche, deve essere a riposo senza aver fatto esercizio fisico intenso fino a dodici ora prima, deve trovarsi in una condizione di totale rilassamento sia fisico che psicologico; prima dell’inizio dell’esecuzione della calorimetria indiretta si fa in modo che il paziente si rilassi, sia a suo agio all’interno della stanza, lo si fa accomodare sulla poltrona in modo che si rilassi appunto sia psicologicamente che fisicamente. Occorre spiegare bene al soggetto in cosa consiste l’esame, conoscere la metodica e la durata dell’esame in modo che si rilassi ulteriormente. La durata del test calorimetrico non deve essere inferiore ai 15min proprio perché in genere i primi minuti sono quelli che permettono all’organismo di raggiungere una condizione di steady state e di rilassarsi, in maniera automatica la macchina esclude i primi 5min e la durata del test diventa di almeno 20min.
In figura si vede che la calorimetria indiretta è costituita da un’anima centrale costituita dal Quark RMR, da un computer che permette di visionare l’esame considerando che la calorimetria effettua una misurazione dei gas espirati ogni 5sec, una Canopy che in genere indossa il soggetto quando si siede sulla poltrona. La calorimetria indiretta misura il volume di gas respirati, dell’anidride carbonica prodotta e dell’ossigeno consumato fornendo anche il quoziente respiratorio che è dato dal rapporto di questi due parametri.
In quest’immagine si può vedere come viene effettuato l’esame. Può essere effettuato con la Canopy nell’immagine di sinistra o con la maschera nell’immagine di destra, inoltre si può effettuare sotto sforzo mentre il soggetto cammina sul tappeto come si nota nell’immagine di destra.
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Corso: Macroeconomia
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