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Studio del Midollo osseo
Anatomia patologica (00031)
Università di Bologna
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Studio del Midollo osseo, in cito- ed istologia.
Colorazioni
In citologia: May Grunwald Giemsa, Reazione di Perls per lo studio dei depositi marziali, in tutti i casi di anemia e nelle sospette mielodisplasie; in realtà il dosaggio della ferritinemia plasmatica è indice molto più fedele dei depositi marziali; tuttavia tale colorazione è indispensabile per evidenziare i sideroblasti ad anello (nelle forme tossico-carenziali, displastiche e congenite). Nella definizione diagnostica delle leucemie acute, oltre alla descrizione morfologica (Blasti agranulati? Blasti con bastoncini di Auer? Promonociti atipici? Promielociti atipici?) si ricorre di volta in volta ad alcune reazioni citochimiche: SUDAN Black B per la linea mieloide; alfa naftil butirrato esterasi per la linea monocitica; PAS per la linea linfoblastica: in quest’ultimo caso, poi, è di maggior importanza l’immunocitofluorimetria, così come nei casi di LMA senza segni di differenziazione (M0). In istologia: Ematossilina Eosina e Giemsa come colorazioni di routine in tutti i casi. Impregnazione argentina sec. Gomori per il reticolo argentofilo nei casi di mielodisplasie, malattie mieloproliferative croniche e tricoleucemie. Reazioni immunoistochimiche di uso routinario: CD 138, anti catene kappa e anti catene lambda nello studio delle gammopatie monoclonali; Ag pan B eT linfocitari (CD20, CD79a, CD23, CD3, CD5; CD4, CD8, CD30, CD56, CD57) per la definizione delle popolazioni linfocitarie e nella stadiazione dei linfomi; CD34, MPO, CD61, CD117, CD68 nelle emopatie mieloidi.
Principali casistiche di cui ho iniziato a fare esperienza.
Studio delle gammopatie monoclonali
Nel mieloaspirato si valuta la mielopoiesi ma, soprattutto, si fa un conteggio il più preciso possibile della quota plasmacellulare. In particolare: normale se <5%; tra 5% e 10% sono i cosiddetti quadri delle gammopatie a maggior rischio evolutivo; >10% già ci si trova nel range della discrasia plasmacellulare evolutiva. Il dato va tuttavia confrontato con l’assetto immunoglobulinico: talora, infatti, la componente monoclonale è minima ed associata ad un incremento policlonale delle immunoglobuline. In citologia si possono definire eventuali alterazioni morfologiche delle plasmacellule. In istologia, in colorazione convenzionale (EE e Giemsa) non è facile fare un conteggio, a meno che l’infiltrazione midollare non sia molto estesa. Tuttavia, con lo studio immunoistochimico (CD138 per quantificare le plasmacellule; anti catene kappa e lambda per valutare il loro rapporto) si riesce a fornire un dato più preciso (nel m. conclamato il rapporto kappa/lambda è >15/1). La nostra esperienza concorda con i dati riferiti da altri AA che, nel confronto tra le due modalità di esame, cito- ed istologico, ritengono quest’ultimo più affidabile.
Definizione di casi di anemia
Nella maggior parte dei casi di anemia l’esame del midollo è pleonastico, in quanto l’assetto di laboratorio complessivo e lo studio del sangue periferico dovrebbero orientare verso la diagnosi. In particolare la conta reticolocitaria è già espressione della capacità proliferativa della serie eritropoietica midollare. E così, nei casi di anemia emolitica (definita dal consumo di aptoglobina, dall’elevazione delle LDH, dalla reticolocitosi e dalla morfologia eritrocitaria) è ovvio aspettarsi una iperplasia eritropoietica. Nei casi di anemia microcitica è soprattutto l’assetto del ferro (ed eventualmente l’elettroforesi dell’emoglobina) ad orientare. Si diceva in precedenza che l’anemia macromegaloblastica si può felicemente diagnosticare su di uno striscio periferico. L’anemia da disordine cronico viene svelata dal particolare assetto marziale e, eventualmente, da patologie note a cui può accompagnarsi.
Pur tuttavia pervengono spesso mieloaspirati e BOM con questi quesiti, e ciò mi ha consentito di verificare quanto detto in precedenza. L’indicazione allo studio del midollo nei casi di anemia, e relativo studio dei depositi marziali con la reazione di Perls, ha come indicazione la possibilità di una anemia sideroblastica, sia essa tossico carenziale (passibile di correzione con trattamento con B6) o displastica. Una reticolocitemia molto bassa, in assenza di alterazioni morfologiche eritrocitarie può celare un’anemia aplastica: questo sospetto diagnostico richiede un esame istologico, per conferma, perché maggiormente idoneo ad evidenziare alterazioni quantitative. Stesso discorso quando si verifichi un blocco maturativo eritropoietico (p. es. da parvo virus).
Mielodisplasie
Il sospetto di tale patologia di solito emerge dal riscontro di pancitopenia e dallo studio del sangue periferico; ma è l’esame del midollo che fornisce tutti gli elementi diagnostici. E’ importante valutare eventuali alterazioni delle varie serie midollari, molto dettagliatamente; ancora più importante graduare la loro importanza, al fine di non sovrastimare tali patologie. Definire disgranulocitopoiesi, diseritropoiesi, dismegacariocitopoiesi e valutare se le alterazioni osservate siano sufficienti a porre la diagnosi. Definire quindi se la mielodisplasia è: monolineare, bilineare o trilineare. Eseguire un corretto conteggio dei blasti e classificare il quadro seguendo le indicazioni della WHO (2008). La diagnosi di mielodisplasia attraverso l’esame istologico è meno agevole, poiché le alterazioni citologiche non sono molto evidenti. Tuttavia si può evidenziare un certo disordine nell’architettura midollare e, con anti CD34, fornire ugualmente un conteggio affidabile dei blasti. L’impressione è che entrambe le modalità, cito- ed istologica, si integrino tra loro. L’esame istologico è indispensabile nelle mielodisplasie con fibrosi.
Prima diagnosi e monitoraggio delle Emopatie acute
Di fronte ad un quadro midollare dominato dalla presenza di una popolazione blastica, la cosa importante è stabilire la linea interessata. Attualmente (WHO) si pone diagnosi di leucemia se la quota blastica è >20%. Va definita quindi la quantità; va definita la morfologia: per esempio se sono presenti bastoncini di Auer si tratta di una LMA. In ogni caso si eseguono reazioni citochimiche: PAS, positivo nelle LLA, Sudan BB, positivo nelle LMA; alfa naftil butirrato esterasi, se la morfologia evoca la linea monocitica. Se la citochimica non risolve il dubbio (LMA-M0 o LLA PAS negative, o LA bifenotipiche, o LA indifferenziate) diventa cruciale l’immunocitofluorimetria (che viene eseguita comunque in ogni caso). Il dubbio di una Leucemia acuta promielocitica va risolto molto rapidamente (sia con morfologia che con biologia molecolare) per scongiurare o evitare l’aggravarsi della coagulopatia che a questa si accompagna (CID). L’inizio della terapia deve essere, in questi casi, molto precoce. La diagnosi viene pertanto posta su mieloaspirato; tuttavia i protocolli recenti prevedono l’esecuzione di biopsia osteomidollare. Nel laboratorio vengono eseguite entrambe; tuttavia la citologia è disponibile molto rapidamente (mezz’ora circa per la colorazione; poche ore per eventuale citochimica); l’esame istologico solo dopo alcuni giorni (di solito in terza giornata; alcuni giorni in più per esame immunoistochimico) pertanto ha valore di conferma. Nel monitoraggio dopo terapia è importante la valutazione precisa della quota blastica; si contano almeno 500 cellule in campi consecutivi; in realtà molto più numerosi se la quota blastica è su valori ambigui: la remissione completa comporta valori percentuali <5%. Nella LMA-M3 si valuta anche la morfologia dei promielociti.
Malattie mieloproliferative croniche
In questo capitolo l’esame elettivo è la biopsia osteomidollare. Infatti è molto importante definire: la struttura generale, eventuale accentuazione del reticolo argentofilo, grado di cellularità. Ho appreso pertanto i criteri diagnostici istologici; tuttavia, poiché l’esame citologico viene eseguito comunque, è opportuno quanto meno definire criteri diagnostici in citologia, quando possibile. Nella Trombocitemia essenziale in citologia osservo una normalità per quanto riguarda le linee eritro- e granulocitopoietica, ma è presente megacariocitosi. Criteri diagnostici in citologia sono: aumento dei
Febbre di origine sconosciuta. Quali le possibili diagnosi?
Questo è uno dei quesiti più interessanti, secondo la mia esperienza. Innanzi tutto l’esame del midollo viene eseguito per escludere emopatie occulte (p. linfomi) o processi neoplastici non emolinfopoietici (per esempio metastasi epiteliali) Anche in questi casi si è guidati talora dai dati emergenti dall’esame dello striscio periferico. Un quesito così importante si avvale dei vantaggi sia del mieloaspirato che dell’esame istologico: quest’ultimo, infatti, può evidenziare con certezza le due eventualità precedentemente esposte, ma non solo, anche la presenza di granulomi (sarcoidosi). In citologia possiamo cercare eventualmente la leishmania, nei casi in cui venga richiesto. Tale agente si riscontra nelle nostre zone con maggior frequenza rispetto ad un tempo, per cui viene comunque ricercato. Non è sempre facile; se il paziente ha splenomegalia ed ipergammaglobulinemia policlonale, e magari una lieve citopenia periferica, la ricerca è sicuramente indicata; talora questi segni non sono presenti, ma l’infezione può tuttavia essere presente; come indicazione, in caso di negatività della ricerca, suggeriamo eventuale ripetizione dell’esame a distanza di una decina di giorni o due settimane. Molto spesso la diagnosi è di esclusione; in questi casi risulta interessante la discussione con i Colleghi internisti, sulla base della descrizione clinica e dei dati di laboratorio, sull’orientamento diagnostico.
Alterazioni midollari nei soggetti trapiantati
Riteniamo che questo sia un capitolo in evoluzione. Molto spesso l’esame viene eseguito per monitorare l’emopatia che ha motivato il trapianto; altre volte per la comparsa di alterazioni ematologiche non facilmente spiegabili, oppure di febbre di non chiara natura. In questi casi si rientra nelle ipotesi trattate in precedenza; tuttavia occorre fare esperienza di quadri midollari spesso un po’ ipocellulari, con essudazione sierosa, con alterazioni morfologiche simili a quadri carenziali; oppure iporappresentazione di alcune linee midollari; oppure un blocco maturativo. I reperti morfologici devono coincidere con determinati quadri clinici; non è sempre facile.
Alterazioni midollari nei soggetti con AIDS
Anemia, leuco-piastrinopenia di grado variabile accompagnano spesso questa patologia; non a caso si parla di mielodisplasia associata ad HIV. Quando siano particolarmente accentuati generano allarme e il dubbio di patologie associate. Siamo spesso chiamati a rispondere a questo quesito. Anche in questo caso può trattarsi di linfoma iniziale; di altra neoplasia ma, il più delle volte, infezioni opportunistiche. L’eventuale granulomatosi midollare in questi casi è più “torpida”, spesso con macrofagi più che istiociti epitelioidei (data la specifica immunodeficienza) per cui non è sempre facile. Nel dubbio di micobatteriosi atipica si ricorre alla colorazione di Ziehl Nelsen; anche in questo caso, in citologia, si cerca la leishmania. Al di là di diagnosi più specifiche, ho comunque fatto esperienza dell’assetto midollare tipico di questi casi, col disordine strutturale che lo caratterizza, l’intensa plasmocitosi assai frequente, la particolare morfologia dei megacariociti: presenza di nuclei nudi ipercromici, che interpretiamo come espressione di “rallentamento metabolico”, e che è presente non solo nei casi HIV+, talora anche dopo chemioterapia, oppure sotto insulto virale in generale. Inoltre una eritropoiesi sfumatamente macroblastica.
Casi particolari
Istoplasmosi. Metastasi midollare+leucemia secondaria. LMA-M3 displastica. Anemia sideroblastica con piastrinosi JAK-2 +.
Studio del Midollo osseo
Corso: Anatomia patologica (00031)
Università: Università di Bologna
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