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Kurs
Grundlagen Medizininformatik (MDZINF1410)
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Universität
Eberhard Karls Universität Tübingen
Akademisches Jahr: 2018/2019
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Eberhard Karls Universität Tübingen
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Text Vorschau
Lautenbacher 2018
Medizinische Informationsstrukturen
Medizinische Dokumentation
Lautenbacher 2018
Typischer Dokumentationsablauf in der
Klinik
Lautenbacher 2018
Typischer Dokumentationsablauf in der Klinik
Auch heute noch meist papiergestützt !!!
Fragestellung
Kurzbefund
(handschriftl.)
Lautenbacher 2018
Typischer Dokumentationsablauf in der Klinik
Fallübersicht zum Patienten in der Patientenverwaltung IS-H
Lautenbacher 2018
Typischer Dokumentationsablauf in der Klinik
Diagnosendokumentation im Radiologie-IS
Lautenbacher 2018
Typischer Dokumentationsablauf in der Klinik
Untersuchungsanforderung im RIS
Lautenbacher 2018
Aufgabe
Warum werden Untersuchungsanforderungen
überhaupt dokumentiert und dann noch Jahre
nach Abschluss der Untersuchung gespeichert?
Lautenbacher 2018
Typischer Dokumentationsablauf in der Klinik
Befunddokumentation im Radiologie-IS
Unterstützung der Freitext-
erfassung wie?
Lautenbacher 2018
Typischer Dokumentationsablauf in der Klinik
Untersuchungsbefund des RIS via Webbrowser auf Station
Lautenbacher 2018
Typischer Dokumentationsablauf in der Klinik
Bildbefundabfrage auf Station
Webbrowser zur
Befundübermittlung:
Vorteile?
Nachteile?
Lautenbacher 2018
Typischer
Dokumentations-
ablauf in der Klinik
Immer noch:
Papierformulare
Lautenbacher 2018
Lautenbacher 2018
Worum geht es speziell in der
Medizinischen Dokumentation?
Es geht um die patientenbezogene, regelmäßige
Aufzeichnung von
1. Problemstellungen
2. Diagnosen
3. Therapien
4. Klinischen Verläufen
5. Berichten
sowie um das Retrieval patientenbezogener und
patientenübergreifender Informationen
Hier nicht Gegenstand: Die Dokumentation medizinischen Wissens
z. in Literatur-Datenbanken
Lautenbacher 2018
Medizinische Dokumentation:
Diagnostisch-therapeutischer Prozess
Beobachtung
(Blutglucose wiederholt
erhöht)
Vergleich
(Wissensspeicher)
Diagnose
(=Diab. mell.)
Maßnahme/Therapie
(Gabe Humaninsulin)
Zu dokumentierender diagnostisch-therapeutischer Zyklus
Krankheitswert?
(=Symptom)
Lautenbacher 2018
Einige Arten der Med. Dokumentation
Medizinische Basisdokumentation
• Basisdaten über jeden Patienten und Behandlungsfall (z.
Diagnosen, Therapien usw.)
Klinische Verlaufsdokumentation
• Untersuchungen und Befunde (z. Radiologie, Labor, Pathologie)
• Maßnahmen und Therapien aller Art (z. OP, Medikamente)
• Arztbriefe und Berichte aller Art
• Krankenakte als „zentraler Dokumentenspeicher“ (in Zukunft EPA)
Spezialdokumentationen
• Klinische Register
• Studiendokumentation zu Forschungszwecken
Lautenbacher 2018
Verlaufsdokumentation
Die „sieben W“
Wer hat wann was warum mit welchem Ergebnis mit wem
für wen durchgeführt?
wer? Ambulanzarzt Dr. Hirndübel
wann? am 17.10, 8:
was? CT Abdomen
warum? Verdacht Metastasen Kolonkarzinom
welches Ergebnis? Verdacht nicht bestätigt
mit wem? Herr Kuno Krank
für wen? überweisender Hausarzt Dr. Emil Einweiser
Lautenbacher 2018
[Bild Zentralarchiv
CRONA]
Konventionelle
Papierakten
Lautenbacher 2018
[Bild Zentralarchiv CRONA]
Lautenbacher 2018
UKT Zentralarchiv Außenstelle Bodelshausen
Lautenbacher 2018
Multiple Verwendung von Patientendaten
MD als das Konzentrat ärzlicher Erfahrungen
Medizinische Papierdokumentation im
UKT:
Gestapelt ca. 36 Kilometer Krankenakten
im Zentralarchiv und an zwei externen
Standorten (Bodelshausen, Irxleben)
Ca. 4,9 Mio. Seiten kommen jährlich neu
hinzu (aber zunehmende Digitalisierung
ab 2012)
Welche Probleme bereitet dies?
Lautenbacher 2018
Multiple Verwendung von Patientendaten
Trend: Digitalisierung von Papierakten
Dokumentenscanner im UKT
Lautenbacher 2012
Multiple Verwendung einmal erhobener Daten!
Totalendoprothese
des Hüftgelenks
DRG-
Abrechnung
Controlling
Verlaufs-
dokumentation
Plan Reha-
Maßnahmen
Externe
Qualitätssicherung
Beweismittel
im Rechtsstreit
Follow-Up
Untersuchung
Lautenbacher 2012
Multiple Verwendung einmal erhobener Daten
Weitere Beispiele
Diagnose „Dekubitus Grad IV“, z. verwendet für
→ DRG-Bestimmung (Abrechnung)
→ Pflegezielplanung
→ Arztbriefschreibung
→ Externe Qualitätssicherung
Prozedur „Koronarangiographie“, z. verwendet für
→ DRG-Bestimmung (Abrechnung)
→ Arztbriefschreibung
→ Externe Qualitätssicherung
Lautenbacher 2018
Multiple Verwendung von Patientendaten
Das ist auch problematisch!
• Eine Mehrfachverwendung (z. „Recycling“ von
Vorbefunden) kann die Objektivität des Untersuchers
beeinflussen, da Ärzte sich gerne von Vorbefunden
beeinflussen lassen (z. Alkohol-Vorgeschichte des
Patienten oder für den jetzigen Fall irrelevante
frühere Diagnosen usw.).
• Die „informationelle Selbstbestimmung“ (=>
Kernbegriff des Datenschutzes!!) des Patienten ist
gefährdet, denn es muss nicht immer im Interesse
des Patienten sein, wenn frühere Ergebnisse über
verschiedene Kanäle weitergereicht werden.
Lautenbacher 2018
Einige Grundbegriffe der MD
Merkmale, Merkmalsarten, Merkmalsausprägungen
Beispiel:
Dokumentationsobjekt Radiologiebefund
Merkmalsart Merkmalsausprägung
Pat-ID 87654321
Rö-Aufnahmezeitpunkt 11.05, 14:
Untersuchungsart Thorax p.
Fragestellung Aufnahme-Routine
Befundtext "Altersentsprechender
Lungenbefund. Herzgröße und
Konturen unauffällig."
Freigabevermerk nein
Untersuchender Arzt Dr. Ratlos, Rudi
Lautenbacher 2018
Einige Grundbegriffe der MD
Elementare Datentypen für Merkmalsarten: Beispiel
Freitext
Boolean Zahl Code
Lautenbacher 2018
Einige Grundbegriffe der MD
Elementare Datentypen für Merkmalsarten: Beispiel
Freitext
Zahl
Code
Befundung in der Radiologie
Datum/Zeit
Lautenbacher 2018
Einige Grundbegriffe der MD
Elementare Datentypen für Merkmalsarten: Beispiel
Freitext
Grafische Befundung
(hier Vektorgrafik)
Rö-Bild
(Bitmap-Grafik)
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